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痰饮咳嗽病脉证并治第十二/证治/小半夏汤、小半夏加茯苓汤（痰饮呕吐）
痰饮呕吐的证治。
还有三个条文，讲的是痰饮呕吐，在一些《讲义》里面，全都把它划到支饮里，是28、30、41条，也可以说是讲的饮呕，刚才讲的是由于饮而眩，现在讲的是由饮而呕吐，痰饮呕吐。
第28条，
《金匮要略》“28．呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。（《千金》云∶小半夏加茯苓汤。）
小半夏汤方 半夏（一升） 生姜（半斤） 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。”
这条又是这样一个情况，把它说成是“心下有支饮故也”。
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第30条(一类条文)
《金匮要略》“30．卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方 半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（三两一法四两） 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。”
“膈间”、“膈上”、“胸膈”，- 作为饮留部位，是支饮的病位，我昨天讲了，支饮的饮留部位应该在胸肺，他也认为“膈间有水，支饮也”。
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第41条。
《金匮要略》“41．先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。（方见上）。 ”
这一条就很明确的说，“水停心下”- 这是狭义痰饮。所以，一个小半夏茯苓汤。可不可以理解为，既可以治疗狭义痰饮，又可以治疗支饮呢？
我认为也可以，既然是膈间支饮，这不矛盾。
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下面我首先讲，
为什么说小半夏汤、小半夏加茯苓汤是治疗饮呕的主方？
学习《中药学》、《方剂学》都说呕家之圣方，或者说呕家的祖方，是小半夏汤。
不管是半夏和生姜的配伍也好，还是由它两味药组成的方剂也好，的确是呕家之圣方。我们《讲义》上也说，它是祖方，是止呕方之祖。
我觉得，这三条原文，你可以把它们综合起来看，它们共有什么特点。
一个是呕与渴之间的关系。
比方说第28条，
“呕家本渴，渴者为欲解”- 能称为呕家，就是已经不是一次，两次的呕吐。呕吐一段时间以后，最能伤及胃阴，他应不应当渴呢？应当渴。
但现在说，“本渴，渴者为欲解”，这不是指的伤胃阴的那种呕家，应该说是痰饮呕吐的病人，他通过呕吐，可以使在胃的饮邪能够稍稍的减轻，所以说，是有“欲解”的可能性。
“今反不渴”- 说明这饮邪通过呕吐也没有除掉，也没有减少，病没有好。仍然有新饮在增加。
所以他说
“今反不渴，心下有支饮故也”- 这和刚才我解释的一样，仍然是饮邪在胃，是狭义痰饮。
他说,
“小半夏汤主之”- 用小半夏汤来治疗。
小半夏汤什么作用呢？
我们《讲义》上说的，和胃止呕，散饮降逆。
这是一个辛、温性质的方剂，一定是针对寒饮，饮邪为阴邪，而且是寒饮。
所以，生姜、半夏，都是辛温之性，辛温的一种协同作用，而且都是温胃止呕，都有降逆作用，协同力量加强了，因此它是和胃止呕，散饮降逆的功效。
符合我所讲的作为饮邪的病理特点，那几个方面它都应该具备，所以，用温胃、散寒、化饮、降逆、以止呕，因此是呕家圣方，这祖方。
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下面我们来看第30条它讲的，
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”-
“卒呕吐”- 也就是说，呕吐突发。
“心下痞”- 呕吐时又有“心下痞。
心下痞，我也可以说狭义痰饮有“胸胁支满”也是表现为心下（胃）的支撑胀满，也可以理解成“心下痞满”。
所以，这是饮邪停留在“心下”，狭义痰饮的一个症，
说“胸胁支满”、
说“心下痞满”，包括在《伤寒论》里面
叫“心下逆满”，意思完全一样。所以，这应该是狭义痰饮。
昨天我讲狭义痰饮水在五脏的问题，“恶水不欲饮”。
请看第3条，首先狭义痰饮的这个中情况，“心下坚筑”。我昨天讲了，
“心下坚”- 就是胸胁支满。
“筑”- 筑筑然跳动，心悸。
“微者短气，甚者则悸”，
然后，“恶水不欲饮”。
为啥恶水？
狭义痰饮的饮留部位在胃，胃里面有饮邪停留了。
所以，就不能再增加饮邪了，再喝一点，他更加胀满，而且特别厌恶饮水的增加，不仅是不想喝水，就是增加了新的饮邪，这是说病理上的，增加新的饮邪，他就更加容易呕吐。
所以，“恶水不欲饮”甚则“水入即吐”，《中医内科学》里面是不是这么讲的痰饮病的特点啊。
我认为，由第３条来对照看，这还是强调狭义痰饮的呕吐。
“小半夏加茯苓汤主之”- 之后他又说了一句，“眩悸者”，加茯苓。也就是说加茯苓的指征是“眩悸者”。
“眩”- 标志着清阳不升，浊阴不降。
“悸”- 是水气凌心所致。这就证明这饮邪停在胃间。
不说是“水走肠间，沥沥有声”，是他不仅伴发着呕吐，而其眩悸很明显、很重。证明这个饮邪并没有通过他的呕吐，解决根本问题。
新的饮邪还在增长，所以，拿小半夏汤止呕还不够，得用茯苓导饮下行，使饮邪有出路，才能解决呕吐。
实际上我们临床看也是这样，将来第十七篇，我讲《呕吐哕下利病》篇，对呕吐证，急则治标，应该是沉降法，给他降胃气、止呕。
现在来说，病根已经找到了，是饮邪所致，因此，要给饮邪以出路，这小半夏加茯苓汤，是一种标本兼治的方。而小半夏汤仅仅是散饮止呕。
再看第41条。
“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”-
这条是讲的渴与呕之间的关系。
就是饮邪也有新久的不同，先渴后呕，就是以前没有呕吐症，当口渴饮水多以后呕。
我认为这就像昨天讲“食少饮多”似的，不是因为吃的少、喝得多，导致的痰饮，一定是因为有新的饮邪产生，它归根结底是脾胃的虚弱，脾运失司，运化水湿的能力差了。
所以，我们昨天总结，是“虚+邪”，内、外因造成的阳衰饮聚，而且是一种本虚标实的病情。
因此，这个小半夏加茯苓汤证，又一次说明是狭义痰饮，在胃、肠之间的饮邪，它不仅没有祛除，又不能下，没有出路，因此，往上出现呕吐，这个理解就是这样的。
脾运失司，胃气不降，反映呕吐为主症，但这里面要分析渴与呕的先后关系，来决定饮邪欲解，还是没解，是深重了，兼有眩悸者，还是心下痞，这些都是判断饮呕病证的轻、重，饮邪是否祛除，也就是饮邪的去留，拿临床指征来进行鉴别。
我觉的，这个方子很简单，就说到这。小半夏加茯苓汤仍然属于温利法，合泽泻汤是一样的，给饮邪以出路。
以上是关于狭义痰饮的内容，昨天讲了两个治本的方子，两个治标的方子，今天讲了泽泻汤，又讲了痰饮呕吐三个方子（实际是两个）。
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