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患者高某，女，38岁。一年前出现心慌、胸闷，无胸痛，原因不详。心电图示：窦性心律不齐、窦性心动过缓。经阿托品、654-2等药治疗，心律转齐，心率维持在54～60次/分，仍时有胸闷、心悸、乏力、不寐等症状出现，时或加重。曾在我院及外院门诊治疗，服用中药汤剂及复方丹参片等，效果不显。 近一月来，自感喉中有一球状物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，渐至胸闷心烦，多痰，善太息。三天前，因家事纠纷，怒后手足发凉，麻木，旋即不省人事，经针刺人中，内关等穴后苏醒，次日又作昏厥，数分钟后苏醒。入院时，心悸，胸闷，头晕乏力，咽中如有炙脔，口干而苦，痰不易出，午后诸症尤为明显，全身畏冷，小便清长。 查体：体温、呼吸正常，血压10.7/8.0kPa，心电图未见缺血改变，心率50次/分，心律齐，心脏各瓣膜均未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，腹软无压痛，肝脾肋下均未触及，下肢无浮肿，神经系统查阴性。 脉象：六部脉均呈弦细象。舌象：舌体大小适中，无齿痕，舌质暗红，苔薄白，舌底脉络色暗红，无迂曲。阿托品试验诊断为病态窦房结综合征，咽部神经官能症。 中医诊断：心悸（心阳不振），梅核气（肺阴不足，痰气交阻）。 辨证：患者心悸与梅核气并存，病机分属心肾阳虚和肺阴不足，先议润肺化痰散结治其急，次再视病情而定之后治法，投《金匮》麦冬汤加减。 方药：麦冬15克，半夏10克，川贝10克，桔梗12克，枇杷叶20克，天冬10克，西洋参10克，生甘草10克，大枣12克。1日1剂，水煎服。甫进两剂，自感咽部痰已上移，有轻松感，痰少易咯出，6剂咽部症状锐减，唯感胸闷乏力，心率亦有所下降，最慢时45次/分，动则心悸，手足发凉，舌暗红，苔薄白，脉细。 再诊：前投润肺化痰，咽部症状有所减轻，而心悸症状反而加重，议育阴则阳虚更显，当温阳育阴，心肺同治，麻黄附子细辛汤合麦冬汤加减。 方药：麦冬15克，天冬10克，西洋参10克，半夏10克，桔梗10克，枇杷叶15克，川贝10克，炙麻黄10克，制附片（先煎）12克，细辛3克，龙眼肉12克，1日1剂，水煎服。连进3剂，心悸胸闷锐减，咽中异物感亦减轻，心率80次/分，心律齐，六剂后，病情大有改善，唯痰少而黏，此为温阳育阴之药物用量应适当调整之兆，遂于方中略加育阴之品，以监制温阳之药的燥性，先后进退用药20余剂后，胸闷心悸，咽中异物感等均消失，心率70次/分，心电图检查正常，痊愈出院。 经方不仅配伍精当，用药有的放矢，而且体现了方以法立，法以方传的治疗体系，一方即一法。如麻黄汤的汗法，小柴胡汤的和法，承气汤的下法，白虎汤的清法等。 因此运用经方的关键不在于一方一药，而在于掌握经方的立方依据，熟识每个经方的组合法度，何者为君，何者为臣，君臣佐使相互配合具有什么样的特点，具有什么样的功效。这样运用经方，随证遣药，针对性强，即成有所增减，亦能依据经方原意，不致名为某经方加减，其实难副。 如麦冬汤方，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦冬汤主之。”显然，麦冬汤是针对肺胃津液亏损，虚火上炎之大逆上气的咽喉不利而设，它的主要功效是止逆下气。方中重用麦冬为君，滋润肺胃，并清虚火；半夏下气化痰、人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，使胃得养而气能生津，津液充肺则虚火自敛，咳逆气喘，咽喉不利诸症亦随之而消。 综合本方的组成一是益气养津，二是化痰下气。运用本方治疗前某患者时即考虑病人平素心烦易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗伤肺阴； 另一方面热邪熬炼津液而为痰，痰气互结，上逆咽喉而作梅核气，故仿麦冬汤方法，一以西洋参，麦冬，天冬益气养阴，二以半夏，川贝，桔梗，枇杷叶下气化痰散结，共奏养阴润肺，化痰散结之功，如是虽然药味有所增减，而经旨未变，用是法而不泥其方，所谓遵古而不泥也。 运用经方贵在发展，随着时代的发展，对疾病的认识不断深化，人类在探索治疗疾病的过程中不断扩大了经方的运用范围。 如麻黄附子细辛汤，不论是《伤寒论》，还是《金匮要略》，用麻黄的目的在于温经宣肺，且有“咽喉干燥者，不可以汗”之禁，故临床上一般肺胃津液不足者，不宜用麻黄。但是现代研究表明，麻黄不仅能扩张冠状血管，增加冠脉流量，而且具有强大的兴奋心脏作用，同时受麻黄附子细辛汤配伍方法的启示，阳虚外感可在附子温阳基础上，用麻黄发散表寒，不拘于阳虚不宜用麻黄之禁。同理肺胃津液不足者，亦可在滋养津液的基础上用麻黄，不取其发汗，而用其温通经脉，发挥肺主治节，协助心君通调血脉之作用，与附子、细辛一起共同振奋心阳，这样既从理论上突破了原有的局限，又从临床上扩大了经方的运用范围。 当然，这种扩展并不是无拘无束，漫无边际，而是在理论指导下的进一步发展。 本案投麦冬、天冬、西洋参，一是针对肺胃津液不足，育阴增液，润养肺胃，二是监制麻黄附子细辛汤的温散燥热之弊，并且因为养阴药与温阳药配伍比例得当，不致因西洋参、二冬甘寒养阴而影响麻黄附子细辛汤鼓动心阳作用，故而旷日持久的掣肘之疾，一举收功。 （方凡整理）  周文泉，现为全国中医老年病医疗中心学术带头人、主任医师，中国中医科学院西苑医院老年医学及清宫医案研究室研究员，博士研究生导师。享受政府特殊津贴，中央保健会诊专家。 中国药膳研究会会长，世界中医药学会联合会老年病专业委员会（筹）会长，中国中西医结合学会养生学及康复医学专业委员会主任委员，中国中西医结合学会虚证与老年病专业委员会副主任委员，中华中医药学会内科脑病专业委员会常务委员，中国老年学会衰老与抗衰老科学委员会常务委员，中国老年性痴呆科学家协会理事，北京神经学学会理事。 |
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