经方应用：圆机活法因病制宜—广州中医药大学吴弥漫经方临证感悟

仲圣《伤寒》、《金匮》书中，因证立法，依法遣药处方，开辨证论治之先河，创经方而垂法后世。临床上运用经方时，苟能深刻领会，因方而悟法，据法以推理，则不特可以“有是证而用是方”，更举一反三，圆机活法，因病制宜而妙用无穷。兹将运用经方的一些粗浅体会，概述如下。

一、据“症”选方 症，即证候特征，是疾病本质的外在表现，为临床上运用经方的重要依据。据“症”选方，有是症则用是方，为最直接、最简单的经方运用方法。

如发热恶寒、无汗而喘、头身疼痛、脉浮紧用麻黄汤，汗出恶风、鼻鸣干呕、脉浮缓用桂枝汤，高热、大汗、大烦渴、脉洪大用白虎汤，痞、满、燥、实用大承气汤，脉结代、心动悸用炙甘草汤等，均是如此。 但据“症”选方亦有灵活变通之处。如芍药甘草汤本为误用桂枝汤后变证而设，以其敛阴补血，和中缓急作用而治因误汗致阴血亏虚、筋脉失养之“脚挛急”，但临床运用并不局限于伤寒误治后之变证，凡有“脚挛急”而属阴血不足、筋失濡养者，一般均可用此方加味治疗。

笔者即常以此方加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋），或加活血通络、祛风止痛药物治坐骨神经痛，每能收到良好效果。又如小柴胡汤解半表之邪，清半里之热，治伤寒少阳病邪在半表半里而往来寒热者，但临床运用亦不止于少阳病，举凡疟疾、肝胆疾患以至功能性发热等，有往来寒热见症而舌苔尚白者，大抵均可用本方加减治疗，不必拘定“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”诸症俱见。

如曾治一发热患者，每于午后先微觉恶寒，而后发热，持续一小时余，后汗出热退，如是反复发作，已一月有余。血常规检查结果并无异常，血液涂片镜检亦未发现疟原虫，屡经中、西医药治疗而未效。接诊时见其有往来寒热证候。且舌质略红而苔仍薄白，脉显弦象，遂处小柴胡汤加青蒿、地骨皮，三剂而往来寒热除，病乃告愈。 总之，有是症用是方不失为运用经方的简捷方法，《伤寒》、《金匮》二书，对各方所治病证，其证候多有明确叙述，临床上抓住其能反映病机的关键证候，据症选方施用，每能获取显著效果。

二、按病机选方 《伤寒》、《金匮》中，每一经方均是针对一定病机而设，因此临床上虽然所治疾病的证候表现与原书所载者不同，但只要审其病机确有相同之处，则可异病同治，选用经方以收效。 根据病机，选用经方以辨证施治，可以大大拓广经方的应用范围。

例如：桂枝汤原治“太阳病，头痛发热，汗出恶风”之中风证，但该证之病机在于营卫不和，故用桂枝汤以调和之。临床上曾治一瘾疹（荨麻疹）病人，瘾疹时作时止，十余天不愈，遇风则发，其色淡红，瘙痒不止，审其病机系因营卫不和，致风邪入客而发，故用桂枝汤加蝉衣、浮萍，调和营卫以透疹达邪，五剂后瘾疹全部消退。

又如半夏厚朴汤，《金匮要略》中用治“妇人咽中如有炙脔”，即后世称为“梅核气”者，其病机为情志郁结而致痰凝气滞。笔者曾以此方加木香、佛手治疗数例气机郁滞，痰湿中阻而胸胁胀闷，胃脘痞满而嗳气频频者，均获显效。他如用白虎加人参汤治糖尿病胃热消渴、当归四逆汤治手足冻疮、当归生姜羊肉汤治妇女血虚月经愆期量少等。均是根据所治病证与经方主治病证之病机相同而灵活运用。苟病机相同，则证候虽异，亦可异病同治而奏效。

三、依法选方 每一经方，均体现了一定治病理法，临床运用时，根据病情分析病机，按照病机确定治疗理法之后，即可从治法出发选择适宜之经方。这种运用方法系从经方的主治功效出发，不限定于证候或具体病机与原书所述该方证治相同，故又是经方临床运用的更进一步拓广。 例如，芍药甘草汤具有敛阴和营、柔肝缓急之功效。故临床上除了用以治疗阴血亏虚之“脚挛急”外，亦可治疗其他肝气亢急，肝经急结不舒之病证。

如曾治一小儿，初生甫三四月，夜啼甚剧。一月来彻夜哭闹不宁，服西药镇静安眠药则稍睡片刻，醒后复啼，诊见该儿乳食二便正常、寒热之象不显，拟为肝气亢急、魂不安居之夜啼证。于是试用芍药甘草汤柔肝缓急，更加钩藤、蝉衣以平肝息风、冀肝体得柔、肝气得平，魂能安居而夜能入睡，服药一剂，是晚夜啼即见减轻。三剂后该婴即安然入睡，持续月余之夜啼证霍然若失，效果之佳，实出意料之外。此外，笔者亦常用本方加乌梅治疗小儿蛔虫腹痛，盖一则取其缓急和中之效，另一方面亦取白芍合乌梅之酸敛以安蛔，故能缓解因蛔虫窜动而致之腹痛。

又如桃核承气汤，本为太阳病膀胱蓄血证而设。但方中桃仁合硝、黄能去下焦之瘀结，加桂枝则助气化以行血。故笔者曾借之以治室女闭经发狂两例，服后月经得通，胞宫瘀结得下，不复上冲心神而发狂之证得解。再如白头翁汤原书用治厥阴热痢，方中白头翁、秦皮清肝经湿热，黄连、黄柏泻火。故临床上亦可用其加菊花、夏枯草、车前草等治疗肝火上炎之眼赤肿痛（急性结膜炎）。

其他如用原治肠痈之薏苡附子败酱散治妇女寒湿带下，用治太阳病误汗后“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”之真武汤治慢性肾炎阳虚水肿或脾肾阳虚之痰饮眩晕（内耳眩晕症）等，均是按经方的主治功效，结合疾病的治疗理法而选用。

依法选方必须在正确辨证的基础上，确定治疗方法，然后根据治法选取功效相应的经方。一般只要立法准确，所选方剂又能切合治法，则可运用经方灵活施治而取得预期效果。

四、灵活变通加减化裁 仲圣制方，法度严谨，用药精当，堪为后世典范。

临床运用不仅可以按证候、按病机或按治法选取原方使用，进一步尚可按照辨证结果确定治疗理法，然后以经方为基础，灵活变通，化裁运用。 前贤在变通运用经方方面，卓有发挥。如宋代钱乙将《金匮》肾气丸去桂、附而成六味地黄丸，变温补肾气之法为专滋肾阴之剂。又如枳术汤原为治水饮积结于胃脘的水气病而设，有行气散结，健脾利水之效。

张元素改为用荷叶蒸饭，和药末为丸，变行气利水之枳术汤为健脾消积之枳术丸，亦堪为变通运用经方之典范。 对经方改易化裁，推陈出新，变通运用，必须透彻理解和深刻领会其组方法度和主治功效，并能熟练掌握制方遣药的原则和方法。笔者不敏，每感经方法度严谨，用药精当，不宜减易，故临床以引用原方，结合兼证而适当加味者为多，对于改易原方，变通其主治功效者，则仅于确因病情需要，且较有把握时，偶然用之。

例如治疗喉癣（滤泡性咽喉炎）时，见此证虽类似情志郁结所致之“梅核气”，但不少患者并无明显情志因素。且用半夏厚朴汤加味治疗之效果亦不甚显著，因思此证候中滤泡不消，则咽痒咳嗽难愈，故用法半夏9克、鸡蛋壳（连膜）1枚压碎、加米醋50克，置小瓦煲中先泡浸20分钟，慢火煮沸5～10分钟后，滤去药渣令患者慢慢呷服。此乃引用变通《伤寒论》治少阴病咽中生疮之苦酒汤，取半夏之辛滑以豁痰散结，合米醋之消肿敛疮以消散咽中滤泡，所以改易原方中之蛋清为蛋壳，盖取其有软坚散结，利咽开音之功效，并可中和减少米醋之酸度，以便服用。病人呷服上药后，咽痒咳嗽症状明显减轻，坚持服用2～3个疗程（每疗程10天，每天1剂）后，咽壁滤泡大都逐渐消除，咽痒咳嗽之症告愈。

又如对有通阳开结，泄满降逆作用而用治“胸痹，心中痞气”之枳实薤白桂枝汤。以柴胡易方中之桂枝，以元胡、郁金易方中之厚朴，则变宣通胸阳为降泄少阳肝胆，用治痰瘀郁阻少阳气机之胁痛（肋间神经痛），每获显效。他如旋覆花汤用茜草根代换方中之新绛、柏叶汤以童便代换马通汁、柴胡加龙骨牡蛎汤以生铁落或朱砂代换铅丹等，则是为了配药方便或避免药物的毒副作用（如铅丹）。而用功效相近的药物替代现难得到或应避免使用的药物，虽亦是对经方的变通运用，但并不改变原方的组方法度和主治功效。

以上为笔者临床运用经方的一些粗浅体会。笔者认为：仲圣《伤寒》、《金匮》二书对中医学术的伟大贡献，除了作为医方之祖，为后世树立处方用药的光辉范例并提供大量精当而切于实用的成方外，更在于确立了以理法方药为基本内容的中医辨证论治法则。经方的创立，正是仲圣对外感热病及多种内伤杂病辨证论治的结果。因此，运用经方必须遵照辨证论治的原则，据理立法，依法选方，按方加减化裁，变通使用。离开辨证论治而机械搬用经方，则有悖仲圣制方原旨，亦难获得满意疗效，这是临床运用经方时首应注意者，亦是笔者运用经方的最基本体会。

吴弥漫

吴弥漫，男，教授，广东揭阳人，1946年9月生。中医基本理论（内经）学科硕士、博士研究生导师。广州中医药大学内经教研室主任，现任广州中医药大学内经教研室主任。 兼任传统生命科学分会常务委员、广东省中医药研究促进会理事 、《广州中医药大学学报》编委。

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