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2018年9月1日，由赛诺医疗公司主办，西南复杂冠脉介入俱乐部、北方CTO俱乐部和四川大学华西医院联合提供学术支持的“南北论道”复杂冠脉培训会议成功举行。“南北论道”会议旨在汇聚南北方冠脉介入专家，围绕复杂冠脉病变治疗进行深入探讨。达到交流经验，共同进步的目的。会上，来自四川大学华西医院的贺勇教授围绕reverse CART方法及技术要点进行了详细阐述。 Reverse CART的定义及分类 贺勇教授介绍道，研究显示，常用的逆向导丝通过技术有：逆向导丝通过技术（Retrograde wire cross 34.4%）、导丝对吻技术（Kissing wire cross 11.4%）、控制性正向和逆向内膜下寻径技术（CART 0.6%）、反向CART技术（reverse CART 53.6%）。其中，reverse CART技术中IVUS的应用率达69%。Reverse CART可分为常规reverse CART（conventional reverse CART）、“定向”reverse CART（directed reverse CART） 及“扩展”reverse CART（extended reverse CART）。 Reverse CART的主要步骤及技术要点 常规reverse CART主要步骤是使正向和逆向导丝纵向重叠，在实现导丝重叠后，基于血管造影选择正向球囊直径，将球囊送入CTO段内导丝重叠点并扩张。球囊扩张造成或扩大内膜/内膜下夹层，并在两根导丝所处空间之间建立连接。该技术特点在于选择大尺寸的正向球囊，以最大限度地创造正向和逆向空间之间的连接机会，通常采用低到中等穿刺力的导丝作为逆向导丝来寻找所产生的连接。 “定向”reverse CART主要步骤为：1. 正向和逆向指引导管进行双侧同时造影后，正向导丝在微导管的支撑下进入闭塞段，前行至距远端纤维帽5~10 mm处；2. 小球囊前送到正向导丝头端；3. 导丝和微导管进入侧枝通道后，逆向导丝朝正向球囊前行；4. 逆向导丝指向正向球囊导管前进；5. 球囊抽瘪后，逆向导丝前送入球囊所创造的空间中；6. 在正向球囊从连接点至CTO近段序贯扩张的帮助下，逆向导丝前送入近段真腔。该技术要点在于首先进行正向准备，使用小的正向球囊作为逆向导丝的目标，并使用具有良好扭控力的导丝进行逆向血管寻径。 “扩展”reverse CART主要步骤如下：1. 逆向导丝进入内膜下间隙；2. 将正向球囊送至计划连接点；3. 正向球囊扩张以试图制造中等大小夹层；4. 球囊扩张后，逆向内膜下间隙与近端真腔形成连接；5. 逆向导丝通过所建立的连接点向近端真腔前进。技术要点为必须识别弥漫斑块中理想的扩张点，并根据造影IVUS确定合适的球囊大小。在导丝体外化及球囊扩张后，小分支常受累。因此通常作为备用技术，在不能进行正向准备或逆向纤维帽无法穿刺，且在反向CART区域旁没有大的边支的情况下使用该技术。 IVUS与延伸导管在Reverse CART中的作用 对于难度较大的无残端CTO，造影常常难以明确是分支还是残端，或在造影下均难以发现残端，IVUS不仅可以明确残端位置，还可以了解残端斑块性质及钙化程度。寻找及评估CTO残端技术操作要点有三。第一，确认闭塞残端旁可利用的分支：1. 长度、直径合适，近端无严重钙化成角等病变，便于IVUS导管进入；2. 与闭塞血管夹角越小越好；3. 当从某一个分支回撤IVUS导管未能发现闭塞端时，可尝试附近另外的分支。第二，可实时IVUS导管指导，但对指引导管内径要求高（8F或7F）。第三，IVUS导管确定闭塞残端后，撤出IVUS导管，根据IVUS的指示在相对应的部位穿刺。reverse CART技术中IVUS的指导作用体现在可以明确正逆向导丝位置，帮助选择合适的“战场”，并判断血管的大小和选择合适的球囊。 另外，延伸导管的使用可提供前向支撑及同轴，利于正向准备及器械通过，并“勾勒”出血管走形。提供清晰的靶目标，避免硬导丝穿孔。延伸导管也可跨越“壕沟”，建立通道，缩短“战线”，有利于完成pick up。 总 结 最后，贺勇教授总结道，reverse CART是逆向PCI中导丝通过闭塞节段的主要技术或首选技术。定向reverse CART是在传统reverse CART技术上的改良，目前已成为主流技术。扩展reverse CART技术是作为特别复杂困难病变时的补充技术。另外，IVUS、延伸导管等辅助工具可以使reverse CART更加安全高效。 |
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