145.手足厥冷

145.手足厥冷

[概念]

手足厥冷，又称厥逆，是指四肢由手足冷至肘膝的症状。一般冷至腑、踝的称手足厥冷、冷至肘，膝的手足厥逆。

手足厥冷，在《内经》中称'寒厥'，'四厥'。厥逆与厥则有三种含义:一是指手足厥冷;二是指卒然昏倒，不省人事的厥证;三是指六经不和的证候。至《伤寒论》问世，始有手足厥冷症名。与手足厥冷同义的还有手足逆冷。手足厥逆、手足厥寒、四逆厥、厥冷，手足寒等。'凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥厥者，手足逆冷者是也'这是张仲景对于手足厥冷发生机理的概刮。后世医家对于手足厥冷的认识都是根据《伤寒论》的论述而进行辩证的。手足厥冷轻者称手足清冷，手足不温。

[鉴别]

常见证候

阳气衰微手足厥冷:简称'寒厥'。手足厥冷，甚则厥逆，形寒蜷卧，面色苍白，精神萎靡，或下利清榖，或骨节疼痛，舌质淡，苔薄白而润，脉微细欲绝。

热邪内郁手足厥冷:简称'热厥'。手足厥冷，无汗高热，面赤心烦，口渴引饮，神志不宁，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄厚干燥，脉沉数或滑数。

阳气郁阻手足厥冷:手足厥冷，兼见胸胁苦满、嗳气不舒，呕吐下利，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，脉弦。

血虚受寒手足厥冷:属'寒厥'中的一种。手足厥冷，四肢发凉，形寒身痛，皮包青白，或有脘腹冷痛，舌质淡红，苔薄白滑润、脉沉细。

痰浊内阻手足厥冷:简称'痰厥'。手足厥冷，胸脘满闷，喉间痰声瀇漉，或呕吐痰涎，饥不欲食，舌苔白腻，脉沉滑有力或乍有紧时。

蛔虫窜扰手足厥冷:简称'蛔厥'。手足厥冷，上腹阵痛，呕吐清水或吐蛔，或有烦渴，舌质淡或黯，舌苔薄润，脉沉细或沉弦。

鉴别分析

阳气衰微手足厥冷:又称'阴厥'。临床有三种容易混淆的证候当分别。一为脾肾阳衰，阴寒内盛所出现的手足厥冷;一为阴寒内盛，格阳于外所出现的手足厥冷;还有一种是阴盛于下，格阳于上所出现的手足厥冷。虽然三者的手足厥冷都是由于阳气衰微，不能温运四末所致，但由于阳衰的程度不同，所以临床表现与治疗方法亦有所异。症见手足厥冷，恶寒蜷卧，下利清榖，脉微欲绝的，为脾肾阳衰，阴寒内盛所致，治宜回阳救逆，方选四逆汤;若兼见身反不恶寒，面色赤，或干呕，或咽痛者，为阴盛于内，格阳于外的格阳证，即里真寒外假热，较之四逆汤证危笃，治宜逐阴回阳通脉，方选通脉四逆汤;若'少阴病，下利，脉微者，与白通汤。'服白通汤后，利下不止，肢冷更甚，脉象蘟伏不见，并见干呕心烦的，为阴盛于下，格阳于上的戴阳证，方选白通加猪胆汁汤治之，即在自通汤中加苦寒反佐的猪胆汁、人尿，引阳药人于阴中，使之迅速发挥回阳救逆的作用。这个治疗方法即《内经》'热因寒用'、'甚者从之'之意。

还有一种少阴病阳虚里寒证的手足厥冷，由于阳虚不达四末，寒湿凝滞，故见症为手足厥凉，身疼，骨节疼痛，脉沉而不浮，治疗可先用灸法，如灸关元、大椎以助阳消阴，然后用附子汤温阳益气，散寒化湿。

热邪内郁手足厥冷与阳气衰微手足厥冷:前者的手足厥冷是由于外邪化热，由表传里，里热过盛，阳气郁闭不能达于四末所形成。《伤寒论》所述的'厥深者热亦深，厥微者热亦微'，即是指此证而言。其辩证要点为:手足厥冷与通体热象并见(身反恶热、口干舌操、烦渴引饮、大便秘结、脉数有力、苔黄干燥等)，与阳气衰微手足厥冷的通体一派寒象不同。虽无阳气衰微的格阳证与戴阳证外有热象，但面赤如胭脂，不若热邪内郁的面色赤红;干呕而烦口不渴，不若热邪内郁的口渴引饮;特别是热邪内郁的脉数有力、舌红苔黄燥少津，与格阳证、戴阳证的脉微细、舌白苔薄润迥然有别。因此治疗热邪内郁的手足厥冷，以清热泄火或通府泻下为宜，方选白虎汤或大承气汤。

阳气郁阻手足厥冷与热邪内郁手足厥冷:两者手足厥冷的发生机理都与气机郁阻有关，但前者为正(阳)气郁阻，后者为邪(热)气郁阻。阳气郁阻者为气机不宣，阳郁于里，不能通达四肢所致，多见于外感病由表传里的转化阶段。唯手足冷而不过肘、膝，由于阳气被郁，疏泄失和，所以会出现胸协苦满，嗳气不舒，呕吐下利，脉弦等木郁侮土证;热邪内郁者多见于热性病的极期阶段，热邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派实热症状，故不难与阳气郁阻的手足厥冷区别。对于阳气郁阻手足厥冷的治疗，宜疏郁通阳，宣达气机，方选四逆散治之。

血虚受寒手足厥冷:乃由素体血虚，感受寒邪，以致血脉运行不利，寒邪凝于四肢而成。辨辨要点为:素体血虚(面色萎黄、唇舌色淡、脉沉细)与外寒侵淫(多发生于冬春季，或途阴雨加重)较突出。此证亦属寒厥范畴，但较阳气衰微手足厥冷为轻。彼证多见于疾病的危重期，其病在脏，此证与气温突降有明显关系，病在于经;彼证之厥冷虽得温暖而不解，此证则得温而见缓;在治疗上，很证重在回阳，此证重在温经。所以治疗此证，方选当归四逆汤温养血脉，逐寒和营。若内有久寒，兼见少腹冷痛，或干呕、吐涎沫，可加吴茱萸、生姜暖肝温胃、散寒降逆，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。

痰浊内阻手足厥冷:乃系痰湿素盛，胸阳不得宣发所致。辩证要点为:素有胸脘满闷，喉有痰声，口粘，或呕吐痰沫，舌苔必白腻，手足厥冷常因风寒引动或恼怒而出现，若痰浊上蒙，还会伴有头晕神迷，或狂躁不安等症。若无外因扰动，则常见手足不温，而未至厥冷。治疗宜行气解郁豁痰，方选导痰汤;若伴神迷者，可选瓜蒂散催吐，痰去气旸，则神清厥除。

蛔虫窜扰手足厥冷:本证由蛔虫窜扰，气机逆乱而致。蛔虫内伏，脾胃虚弱，常有腹部隐痛，手足不温等症。若蛔虫上窜，扰动脾胃，气机阻滞，使中阳不能达于四末，遂见手足厥冷，甚而冷过肘、膝。其辩证要点为:手足厥冷常随上腹部剧痛而出现，伴有呕吐清水或胆汁，甚而吐蛔，面色发青，身出冷汗，脉沉细或似有似无，其手足厥冷常随腹痛缓解而同温。本证常见于儿童，成人偶或有之。治疗宜温脏安蛔，乌梅丸治之。

手足厥冷为里证之一。一般分热厥与寒厥两大类，两者相此，寒厥的厥冷程度轻重，可由手足延伸到肘、膝，而热厥常不超过脚、踝关节。除厥冷的程度有差异外，其胸腹的热与凉，大便的秘结与下利，脉象的数与微，舌苔的黄与白等，都有明显的不同。

[文献别录]

《卫生宝鉴厥逆》:'阳厥手足虽冷，有时或温，手足心必暖，脉虽沉伏，按之则滑，其证或畏热，或渴欲饮水，或扬手掷足，烦躁不得眠，大便秘，小便赤。此名热厥，古人所谓阳极发厥也。治用白虎汤、大承气汤、双解散、凉膈散四方，……。阴厥四肢冷，身不热，恶心，蜷足卧，或引衣被自覆，不渴或下利，或大便如常，脉沉微不数，或虽沉实，按之则迟弱，此名冷厥。治用通脉四逆汤，或当归四逆汤，或白通加猪胆汁汤。'

《类证治裁厥症》:'气自下逆上，手足冷为厥。厥者尽也，危候也。经日:下虚则厥，故阳衰于下，则为寒厥。阴衰于下，则为热厥，阴阳之气不相顺接，则病厥逆。……寒厥者，身寒面青，四肢厥冷，指甲冷，蜷卧不渴，便利，脉微迟，即阴厥也。热厥者，身热面赤，四肢厥逆，指甲暖，烦渴昏冒，便短涩脉滑数，即阳厥也。'

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