【7.32 】 发汗若下后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
宋63发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
康平 【准原文】发汗后，喘家不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
这个麻杏甘石汤就是十分常用的方子了。这条桂本上来写发汗若下后，而宋本有两条后面一模一样的，本条是写发汗后，宋本162条写若下后。所以按桂本合在一起意思一样。当然，这句话如果顺着读的话，逻辑是不通的。因为之前条文如果下之后，有了桂枝汤的主证仍然是可以用桂枝汤的，所以这句话宋本的医家也认为是倒装句。
这句的正确逻辑是发汗或者下之后，有以下汗出而喘，无大热者，这些主证不可以用桂枝汤，要用麻杏甘石汤。当然，这个而字在强调一遍，仲景书中而字后面的部分就是强调的意思，这句强调喘这个主证。
这个麻杏甘石汤的组合很单纯，就是麻黄发邪气，石膏清热，有了石膏，麻黄发汗的力量也不会太强，之前大青龙汤条文中也说过，这个麻杏甘石汤的中麻黄和石膏的比例就是麻黄差不多刚好不怎么发汗的比例。但是大青龙汤的制衡效果并不明显，因为肌肉里面热重，石膏本身也会出汗，具体的请大家回去看条文吧。
麻黄能把肺气宣发开，那自然要加多一点儿的杏仁来降肺气平喘。喘证加杏仁我就不多啰嗦了。这个汤是用来治疗有热气和邪气闷在肺里面，而出现的症状。可是不要忘了，石膏啊，杏仁啊，到底是偏润的药物，所以这个肺不能太湿，要偏干偏燥的肺部才顺手，这个和小青龙汤正好相反，顺便说一下小青龙加石膏汤面对的是比较湿热的肺。
这样的一种情况，症状就很有意思了。仲景原文是把麻杏甘石汤作为一个定外感而喘的方剂。可是临床上有喘证的方剂很多很多，所以具体用哪个还是看主证。而且如果你的气喘是体质上的问题，那么调体质还是有必要的，而这个汤不一定会有什么效果。
这个汤剂古代有注家就很疑惑了。你看，麻黄这个药物，从麻黄汤，青龙汤一路走来，都是有一个规律，就是用麻黄一定不能有汗，有汗是桂枝汤。但是偏偏这一条，麻黄用量较麻黄汤还多，可是主证却是汗出。同样的问题，石膏一路走来，都是强调这个人要有热，大热最好，脉还要洪滑才能用，而这个汤偏偏是无大热。这个感觉上很别扭啊，所以古今很多注家都有人认为这条写错了，应该改，改成无汗而喘，有大热者才对。但是这个落实到临床一检验，病人还真是有很多有汗的，还真是没有大热。
这个就有意思了啊，这个和说好的不一样啊，导演你改剧本了？其实不是的，听我慢慢说这个原因。因为麻杏甘石汤是肺感受到邪气闷在里面而闷热的，肺热，肺主皮毛，这个肺有热皮毛很容易出汗，因为想分担一下热量，帮助散热嘛，所以这个时候皮毛是开的。这个和麻黄汤证有本质区别，麻黄汤证的喘是因为寒邪束住了皮毛，所以汗孔不开而喘。而麻杏甘石汤是邪气在肺中，皮毛没什么事，还反过来想帮助肺。所以麻杏甘石汤是不看有汗无汗，都可以用的。而且有汗还更常见一些。
喘这个点啊，其实家常可以不抓。因为家常喘证倒不是那么常见，比较容易抓的是咳嗽，因为同样是咳嗽，小青龙汤的咳嗽你能感觉出来水很多，而麻杏甘石汤的咳嗽是很清脆的，水很少很干的那种。其实这两个汤都学了之后，用起来就很好玩儿了。因为人的咳嗽是有惯性的，某某人一咳嗽肯定小青龙汤，某某人咳嗽一定麻杏甘石汤，这种情况是很常见的。所以如果你能够记得家里谁咳嗽的特色，那么汤可以先买来备用，到时候一犯就不至于临时找药了。
再说这个热的问题，麻杏甘石汤是肺在热，或许这个热很重。但是你要知道，肺的质地是很松散的海绵状结构，这种结构，即使是有很多热，那其实也不太热。比如说你把一块生铁加热到100°和把一块肉松加热到100°的那种区别一样，生铁可能就很烫，但是肉松不烫很多。同样的代换到肺上，肺就算是热，身体的其他地方也未必会明显的感觉到热，这就是无大热的原因了。但是即使是热的不明显，但是石膏的剂量仍然不能小，因为热还是在那里的。但是话说回来，肺热有没有可能导致高烧呢？还是可能的，比如民国初年很多经方家用麻杏甘石汤治疗白喉的例子就可以说明，虽然说无大热，可是也是可以有大热的。
如果用辩证学来思考，其实汗出而喘，有大热听起来更像是白虎汤，所以字面上写成条文这样帮助区分和厘清也是有意义的。所以说起来，麻杏甘石汤其实没有绝对辩证点，只能勉强和其他的类似条文掰开，但是没有一个明确的必用的条件，所以这条是没办法用主证分级来说的。这个只能多给一些参考点了，后代说法是，人的右寸是肺脉，一般人的肺脉都是平平的，塌塌的，没什么力。而麻杏甘石汤的肺脉是感觉有一个小馒头一样的脉象在那里，这是一个。另外一个，麻杏甘石汤虽然痰水少，但不是说不能有痰有水，而是痰水不是像小青龙汤那样很多，有一点儿是没问题的。
对了，还有一个可以说说的点，就是麻杏甘石汤的咳嗽的感觉和小青龙汤的很不一样，小青龙汤比较是水太多有呛到的那种咳嗽。而麻杏甘石汤是气管支气管感觉特别痒，痒得咳嗽。这样啰啰嗦嗦的说了这么多应该可以勉强抓出来麻杏甘石汤的主证了吧。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两（去节）
杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎、棉裹）
右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。日再服。
对了，之前都忘记说这个麻黄的煮法，麻黄先煮是因为需要去掉沫子，有说法是沫子让人烦什么的。所以算是一种炮制的手法，因为现在药店买来的麻黄都还不错，有煮过一道，所以这个汤就直接五碗水煮成两碗水就好了。用了三碗水的时间单位来煮，相对讲这个汤是算很快煮的。煮成两碗分成两次，每次药量还是算大的。
但是麻杏甘石汤中，
虽然麻黄和石膏的结构会让人不太发汗，但是麻黄这味药即使不发汗仍然是损耗阳气的，比较起来还是不要吃太多以免病人感觉心悸。记得哦，麻黄吃多了人会心悸，而心悸正好也是麻黄九禁之一，所以注意这个副作用的问题。说起来这个副作用，谁说中药没有副作用的？是药三分毒，没有副作用是在辩症准确的前提下来说的，不能用这个药的时候用了这个药，不出事才怪，所以中药比较西药而言其实更危险，因为大家不知道这东西危险。佳兵者，不祥之器也，宝剑不能乱玩。如果不幸出现了心悸的问题，桂枝甘草汤啊之类的药物不要忘了。
对了，这个汤是可以吃一点儿看看，如果有好就再吃的药物，所以小剂量使用起来，还是挺安全的。但是治疗咳嗽的话，其实老话也说过，修屋怕抓漏，治病怕治嗽。经方的框架是很好的，但是如果遇到比较细巧的地方，经方感觉不是那么好用了，比如说麻杏甘石汤一贴下去，可能病好了六成，但是剩下的再用有些重，不用吧还没好，这个有时候还是很考验医生的功力的。
再啰嗦一下麻杏甘石汤的常用加味吧，后代比较常用的就是加桑白皮来变成五虎汤，但是桑白皮不能上来就加，因为这个药会挡住麻黄发邪气的路径，导致可能发不太干净，因为桑白皮是清凉镇定的。如果你喉咙有点儿痒，想咳痰咳不出来怎么办？也可以加味，加时方的二陈汤，和前面的就是五虎二陈汤，二陈汤是陈皮和陈半夏。至于量么，随意啦，现在陈皮烂，半夏烂，加多少都可以，当然你要是有好的那加一点点就有效了。
到这里可能就有爱学习的同学会问啊，那么不是说这种做法不治本么，为啥现在又能用了？我之前在小青龙汤的条文中说的放祛痰药不能治本那是相对于这个人的体质问题更大的情况说的，这个人不断生痰出来你只祛痰肯定没用啊。而现在只是有一点点痰出不来，二陈汤当然就可以用了。这两个调整是临床上很常用的，同学们学习一下。
麻杏甘石汤是一个能清肺热又消炎的汤，所以其实可以用来治疗一些温病的。经方的学习者有时候认为有很多后世的方都是由经方变化出来的，当然事实上也差不多。比如说温病常用的银翘散，用的药物意思上和麻杏甘石汤是一样的（论点出自经方实验录），因为麻杏甘石汤的大法就是辛凉甘润。麻黄的辛，后代用了桑叶啊，紫苏之类，石膏的凉，后代用了滑石啊，竹叶啊什么的，等等等等，反正是没有脱离这个基本的思路。所以麻杏甘石汤在民国初年治疗白喉这种温病症状的病时也很有效。
接下来就闲扯一下，仲景的喉痛其实治法很有一些可唠叨的地方，六经传变里面，有针对喉咙痛来讨论的，那就只有少阴篇。其他部分如果有了喉痛也只是一带而过。所以仲景心中的喉痛好像只出现在少阴病。当然很多人一感冒就喉痛那这个人就是少阴病么？那也不能这么说，因为如果一感冒就肺炎的话，那也蛮可能喉痛的。那我们如何判断这个人到底是适合用麻杏甘石汤或者银翘散好，还是少阴喉痛？很简单啊，把个脉呗，一旦喉痛就把，如果这个脉象比平时洪滑有力，那么一定是发炎，那么果断清热药下吧。
但是如果这个脉象沉下去了，那就要小心了，寒凉药千万不能碰，要从少阴治疗。这就是很多外面开业医生医疗个喉痛好久不好的原因，只清热，但是忘记少阴喉痛的阴证的问题。阴证的原因就是少阴经气血不足，上不了喉咙来滋养，所以喉咙的肉死掉了，你清热有用么？人死了你打防腐剂有用么？这个人还是死的。而如果用少阴药补充气血，汰旧换新，那么这个喉咙就还能治疗。当然具体的到了少阴详解。
麻杏甘石汤，后代也有用来治疗痔疮，因为肺与大肠相表里。大肠又热又肿，这时候会很有效。但是如果有化脓的话，这个是麻杏甘石汤解决不了的，消炎的效果不错，但是脓要另想办法。可能要吃桔梗汤排脓散之类。同时如果皮肤发痒也有可能是麻杏甘石汤证，这时候可以外挂几钱蝉蜕。病毒引起的眼白又红又肿，也有希望。这些是一般性的应用。
还有最后一个问题，就是石膏提到的包煎的问题。石膏包煎就是为了防止你吃到石膏粉，因为石膏要锤的很碎才好，而石膏粉的药效是汤剂的十倍，差不多一钱石膏粉的药效相当于十钱的生石膏煮水，这个如果不小心喝到，会在剂量上不好控制，所以包煎，并不是因为石膏有毒。如果不包煎，那就熬好了沉淀一下，不要和下面的渣渣就行。
医案节选：
清 曹颖甫 经方实验录
第二十四案：麻杏甘石汤的咽痛的案例，但是之前也说过，先要排除阴证，比如这个医案就说，脉微数，舌微绛，咽喉两侧红肿如桃，同时这个医案就是前面提到的辛凉甘润的理论的出处了。
这个汤的医案我就不多放了，曹颖甫里面写的都很典型，同学们自己看书学习一下吧。
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