|
【关键词】 蛋白尿；慢性肾炎 蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，也是慢性肾炎诊断的重要依据之一。其病机比较复杂，多由于脾不摄精，清气下陷和肾不藏精，精气外泄，加上致病的重要因素风邪、湿热、瘀血等，致使蛋白尿经久不消，即便消失也反复出现，治疗也颇为棘手，疗效虽在不断提高，但仍未达到彻底解决问题的程度，现将个人十几年治疗蛋白尿的五种方法介绍一下。 1 祛风法 在临床治疗过程中，大多数的患者由于感冒没有愈合，存在蛋白尿没有消退的情况，或者蛋白尿转化为阴性的情况，会因为感冒而重新复发，或蛋白尿基本转阴而因感冒而加重，可见风邪外袭对蛋白尿的形成是非常重要的。祛风法可用于慢性肾炎性蛋白尿因为风邪的侵袭而长时间没有愈合，或者由于风邪的外袭，病情加重的或者复发的患者，临床上应用祛风法时应该根据不同的情况（风寒、风热）选择使用。如果是风寒的患者应选择祛风散寒的方法，具体选用的方剂有：麻黄汤，麻黄附子细辛汤、荆防败毒散等根据不同情况进行剂量加减；对于风热的患者应该选择疏散风热的方法，选用的方剂有：银翘散，银蒲、玄青甘桔汤等，根据具体情况进行加减，另外对于风湿的患者应该选择祛风胜湿、升阳益胃的方法，经常选择的药物有羌活，蔹草，升麻，川芎，防风，苍术、柴胡，海棠以及雷公藤等，临床常收到很满意的效果。 例如：患者江某某，男，7岁，2003年4月6日就诊，2000年因全身浮肿在某医院住院治疗，诊断为肾炎而应用激素治疗，减量治疗到10mg时，蛋白尿复发，水肿明显，2001年再次口服激素，每日30mg，当减到日1/4片时，蛋白尿在（+-+++）之间波动，可以确诊为慢性肾炎的普通类型，略浮肿，但是咽部出现不适、口干躁、喜饮、尿偏黄、脉细数，初步选用滋养肺肾的方法进行治疗，选择麦味地黄汤加减治之，但是蛋白尿依然很难消失，又由于感冒的因素，出现鼻衄、鼻涕浊，明显的呈现风热之象，选择使用银蒲、玄青甘桔汤；对于疏风散热，清利咽部，选用双花、生甘草、桔梗、薄荷、连翘、麦冬、白茅根、坤草、黄芩、焦三仙等以此方为基础加减治疗近二个月，蛋白尿终于转阴。 2 清热利湿法 临床治疗时，部分患者的蛋白尿长时间不消，选择具有调理脏腑的功能，健脾固肾作用的方法进行治疗，如果仍没有疗效，选择加用清利湿热之药后，患者的蛋白尿不久便消失；还有部分患者，因为体内存在有感染灶，使得蛋白尿的症状难以愈合，或者部分患者的蛋白尿转化为阴性，因为感冒而重新复发，临床的主要症状是胸脘部发闷、口苦、口粘滞，口干躁、不喜饮，大便稀溏，小便黄赤，有的伴有尿频、尿急，尿痛的症状，舌质红，舌苔黄腻、脉滑。此表现属于中医的湿热，或者热毒的范畴，而在慢性肾炎患者中湿热现象的存在很常见，所以在引起慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有非常重要的地位。除此之外，根据临床表现也容易确认，肾炎蛋白尿患者尿中的有形成份明显增多，尿液比正常人浑浊，混浊是湿热的主要表现。慢性肾炎经常由于湿热引起，出现之后，会因为肺、脾、肾等脏器功能的失调，出现水液代谢障碍，致使湿浊留于体内，郁化为湿热。湿热之邪既能够困于中焦，影响脾的正常功能，又可以扰乱下焦，使肾的功能失调，终致最终形成蛋白尿。因此许多研究表明在慢性肾炎发病过程中始终存在有湿热现象。常用方剂有清肾利湿汤（自拟方），黄苓滑石汤，三仁汤，八正散等加减。 例如：刘某某，男，23岁，2002年9月17入院诊断，两年之前便出现面部及下肢浮肿的现象，并伴有腹水，尿检不正常，治疗之后浮肿消失，然而小便中始终存在蛋白（+++），确诊为慢性肾炎的普通型，主要症状有口干舌燥、欲饮，体轻无力，大小便顺利，舌红、脉细，中医辨证为气阴两虚型，投补气养阴之剂，效果不显著，后见口干不欲饮，口粘，舌红苔薄腻，脉细，用清热利湿之剂，清肾利湿汤加减，药用银花、石苇、滑石粉、公英、连翘、车前子，紫草、白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁、半夏、厚朴、扁蓄，以此方加减治疗近二个月，蛋白微量，继加减治疗，蛋白转阴。 3 活血利水法 长期以来国内外的研究认为瘀血对于慢性肾炎有着重要的影响，因为慢性肾炎的病程往往都较长，符合传统理论上的“久病入络、久病必瘀”，瘀血的症状发生之后，会使得患者的蛋白尿长时间内不易消除，其他的治疗方法很难见效，瘀血阻碍肾络，使得精气运行受阻，致使水谷精微下注，从而形成蛋白尿，而水湿又常常是慢性肾炎的多发兼证，如果湿瘀同时存在，那么病情会更加的缠绵，难以治疗，常见的症状有水肿，腹部痛疼，痛处固定，小便不利，舌暗红，部分患者有瘀斑，脉涩等，选择的治疗方法有：当归芍药散，桂枝茯苓散合五苓散等。 例如：华某某，女，50岁，2005年9月28日就诊，患者在2004年11月由于浮肿蛋白（++++），曾选择使用激素进行治疗，水肿的症状消失，但是尿蛋白依然存在（++++），2005年5月，通过患者的肾表明：患者的肾功能出现轻度的损伤，血清尿素氮6.7mmol/l，肌苷142mmol/l，确诊为肾病综合征，现在该患者存在的症状有腰痛、浑身无力、心慌、胸脘痞闷、疼痛，下肢出现轻微的浮肿，畏寒，口黏干，饮水少，大便稀塘，小便黄，舌质红，舌苔黄，脉弦滑。最初选择使用益气滋肾佐清利之法进行治疗，疗效不明显，患者的尿蛋白没有明显的改变，后选用活血利水法进行治疗，具体方药如下：当归，川芎，白术，赤芍，车前子，茯苓，牛膝，泽泻，川断、党参、生黄芪、陈皮、焦三仙一服药7剂，诸证明显减轻，尿蛋白微量，继以上方加减治疗病情趋于稳正，蛋白转阴。 4 益气健脾法 脾不摄精，清气下陷是慢性肾炎蛋白尿的病机之一，而慢性肾炎病史又较长，很难治疗，又久病多虚，故慢性肾炎蛋白尿者，往往脾、气虚证的特征非常显著，临床上主要的症状有面色暗黄、腹胀、纳差、浑身无力、大便稀塘，脉弱，可以选择使用健脾益气法，可以选择香砂六君子汤、参苓、白术散等加减。 患者：缴某某，女，11岁。2002年10月18日就诊。2001年体检时发现尿蛋白，无浮肿，活动量大及感冒时发现加重，曾在外院诊断为隐匿型肾炎，现全身无力、经常感冒、纳差、大便偏稀、舌肿大色淡、苔薄白，辩证为脾气虚弱；拟治益气健脾法，方以参苓白术散加减：党参、生黄芪、白术、白茯苓、金樱子、芡实、山药、薏苡仁、炒扁豆、焦三仙、砂仁、防风服上药十五剂，尿蛋白（+），以后曾因感冒尿蛋白（+），继以上加减治疗蛋白转阴。 5 补肾法 肾不藏精、精气下泄是慢性肾炎蛋白尿的主要病机之一。祖国的传统医学认为“精气”宜藏不宜泄，肾脏为“封藏之本”，接收五脏六腑的精气而藏之。肾气不固，封藏失职至蛋白尿长期不消失。补肾法既为上述病机表现而设，适用于慢性肾炎蛋白尿同时伴有肾虚症状的患者，肾阴虚临床上常见的症状有腰膝酸软、痛疼，五心烦热，口燥、咽干，小便时间短，舌红、少苔，遗精，脉细数等。适宜选用滋补肾阴的方法进行治疗，方用左归汤、六味地黄汤等，根据具体情况进行加减。肾阳虚，临床上常见的症状有：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清、量多。治疗时应该选择益气固肾，选用的方剂有：五子衍宗丸，金锁固精丸，合水陆二仙丹，桑螵硝散，根据具体情况进行加减。对于肾阴、阳两虚的患者，则既有阴虚又有阳虚的症状，治疗时应该注意对患者进行阴阳俱补，选用的方剂有：肾气丸，济生肾气丸，右归饮等根据具体的情况进行加减服用；对于气阴两虚的患者，常见的症状是浑身乏力等气虚的症状与阴虚的症状同时出现，应该选择使用益气养阴的方法进行治疗，具体的方剂如下：参麦地黄丸，大补元煎等根据具体情况进行加减。 患者：张某某，男，33岁，2006年10月26日就诊。十年前年在单位体检时，发现有尿异常的情况，曾在外院经过肾穿，诊断为系膜增殖性肾炎。本次就诊时出现的症状有：口燥咽干，口渴，不喜饮，腰膝酸软、乏力，小便黄，大便稠，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数，尿常规：蛋白（++），血压140/99mmhg，辩证属于气阴二虚型伴有湿热，选用的治疗方剂是参芪知柏地黄汤加减：党参、生黄芪、生地、山药、山萸肉、知母、黄柏、泽泻、砂仁、坤草、金樱子、芡实上药连服一个多月，来诊时病状全部改善，蛋白（+）此后加减调理1年余后尿蛋白（—）。 又如：孙某某，男，26岁，因腰痛二年余，伴水肿约1个月而入院治疗。入院时血压110/90mmhg，尿常规蛋白++++，高倍视野红细胞0-1个，白细胞0-1个，透明管型0-3个，颗粒管型1-2个，诊断是慢性肾炎。入院后患者的下肢以及颜面，轻微的浮肿，面色发白，畏寒、肢冷，口不渴，腰痛，脉沉弱，舌淡而润，选用济生肾气汤加黄芪调理4个月，蛋白减至（+），后继续以上方加减调理1个月蛋白正常，后出院嘱出院后继续治疗。 以上是将治疗肾炎蛋白尿五种辨证治疗的方法进行了简述，实际临床治疗慢性肾炎蛋白尿的方法还有许多，因为慢性肾炎蛋白尿病史冗长，由于病理分型的不同，有许多患者最终还是很难彻底治愈，这一部分即临床中的慢性肾功能不全，其病情复杂，临证气血阴阳俱虚，同时湿热，瘀血症又同时存在，故治疗时不可拘泥一方一药，要三因制宜。 |
|
|
