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题目： 一种新的经皮椎间孔镜技术治疗腰椎术后椎间盘突出症的疗效分析 作者：顾宇彤 李云飞 朱东晖 周晓岗 冯振洲 董健 单位：复旦大学附属中山医院骨科 来源：中国微创外科杂志2018年5月第18卷第5 期  目的 探讨一种新的经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic surgery , PTES) 治疗腰椎术后复发､邻椎病等腰椎间盘突出症的可行性､安全性和有效性｡
方法 回顾性分析2012年 4 月 - 2014年6月使用PTES治疗57例腰椎术后椎间盘突出症的资料,术后手术节段复发40例,术后手术节段残留7例,神经减压植骨融合术后邻椎病9例,L5/S1椎间孔镜术后发生L4/5椎间盘突出症1例,均行PTES,随访 2 年,进行下肢放射痛视觉模拟评分,采用MacNab法进行疗效评级｡
结果 手术时间( 52.4±5.9)min;,中位术中透视次数 5(4-14)次,出血量5( 2-20)ml,住院时间3( 2-4)d,术后即刻下肢放射痛VAS评分由术前的9(6-10) 分降至 1(0-3) 分,术后 2 年随访为0(0-3) 分,术后 2 年MacNab分级优51例,良5例,可1例,差0例,优良率,98.2%(56/57)｡ 无永久性神经损伤,腹腔脏器损伤,大血管破裂｡
结论 PTES技术治疗腰椎术后复发､邻椎病等椎间盘突出症简便,安全且有效｡
手术方法 1.体位: 患者俯卧于垫有海绵或硅胶的弓形软枕腰桥上,尽量使髋关节屈曲,骨盆向前翻转,特别是伴高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症者,以扩大髂嵴与 ,L5横突､骶岬间的穿刺空间｡对于腰椎侧弯者,尽量使腰背部水平｡
2.麻醉: 以1%利多卡因局部麻醉为主,在保证患者清醒､随时可以与术者交流的同时,适当静脉使用镇静剂｡
3.定位: 术前手摸法画出双侧髂嵴上缘及腰椎棘突正中线在腰背部表皮的投影,C臂机透视正位定出责任椎间隙平面,该定位线与正中线的交点即为椎间盘解剖中心的体表投影( 图1EF)｡穿刺进针点位于腰背部平面最外缘( 平面转侧面的拐角处) ,可头端于､平于或略尾端于椎间隙水平线,L5/S1间隙的穿刺点位于髂嵴上方,我们将其命名为“顾氏点”(图1F)｡
4. 穿刺: 瞄准穿过椎间盘解剖中心体表投影( 正中线与责任椎间隙定位线交点) 的垂线,与水平面呈25°-45°插入穿刺针,找到落空感后透视｡在侧位片上穿刺针头应到达责任椎间隙后1/3 或后缘( 图1H) ,正位片上穿刺针头应到达椎弓根内缘附近( 图1H) ｡可以利用针尖斜面效应通过改变斜面方向来微调穿刺针行进线路( 微调技术),尤其是伴有高髂嵴､高骶岬或横突肥大者,有时需旋转穿刺针反复改变针尖斜面方向以使穿刺针曲线行进绕过障碍到达目标( 绕标技术)｡)一旦有神经根刺激症状,即应停止操作,改变穿刺方向､角度或内移穿刺点｡
5.扩大椎间孔: 经穿刺针插入导丝并做6mm小切口,沿导丝注射局麻药直至下位椎体上关节突,逐级扩张软组织后沿导丝将6.3mm导棒送至椎间孔外口,拔除导丝后稍压低导棒并轻轻锤击将其尖端置入椎间孔)顺着导棒插8.8mm大号环锯保护套筒并将其斜面锚于上关节突上,根据穿刺针倾斜角度( 由穿刺针正侧位片决定) ( 图1G､H) 来压低套筒,插入7.5mm环锯切割上关节突腹侧骨质以扩大椎间孔( 图 1I) ,直至阻力消失,意味着环锯进入椎管,透视正位确认环锯顶端超过椎弓根内缘,一般不超过椎弓根与棘突间的中线,此时的侧位片上环锯顶端应到达目标椎间隙后缘附近)我们将这一过程称为“下压式扩孔技术”｡内镜图像可替代侧位片用来判断是否已到达目标区域)如果未能到达椎间盘突出部位,可进一步压低8.8mm环锯保护套筒以切割更多上关节突腹侧骨质( 图 2)｡
6.放置工作通道: 拔出环锯,经保护套筒再次插入导棒并稍作敲击,沿导棒置入7.5mm工作通道｡
7.椎间孔镜下髓核摘除: 经工作通道放入椎间孔镜及手术器械,直视下摘除突出的椎间盘组织,并可看到相应的神经根( 图1J) ,减压后的神经根常会随着心跳而搏动)如果先看到神经根,可以摘除神经根下方､中央硬膜囊下方甚至对侧神经根下方的突出髓核｡利用特制的可弯曲双极射频电极可进行良好止血,清理组织使视野更加清晰,消融纤维环和髓核,皱缩纤维环破裂口( 纤维环成形) ,毁损椎间盘上致痛的末梢神经,松解术后神经根周围的粘连瘢痕组织｡  图：61岁,女,L4/5､L5/S1减压植骨融合内固定术后7年余,左下肢疼痛2个月,局麻下行PTES髓核摘除术｡
 图： U 下压式扩孔技术示意图。 |
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