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泄泻的发生总离不开脾虚与湿盛，但土虚则木乘，肝气横逆侮脾又势必会加重腹泻，使病机复杂化。现就土虚木乘型腹泻，按病情轻重， 以方论证，诠释如下。 1、痛泻要方证 该方乃刘草窗治肝脾不和、肝旺犯脾而致泄泻之名方。方证特点是“土虚不著，木乘亦 轻。”平素可能没有大便溏泻、完谷不化的脾虚之候，也没有“头晕，身明动 ，振振欲僻地” 及“气上撞心”等肝气冲逆之象，仅仅表现为每因抑郁或恼怒情绪紧张之时即 发生腹痛泄泻。因土虚不著，以白术健脾补虚即可; 木乘亦轻，仅用白芍养血柔肝，补肝体以制其阳用;陈皮理气醒脾;防风不仅防外感之风，也能抑内动之 肝风，且升清止泻。如脾虚渐显者，症见大便溏泻、倦怠乏力、 脉细者，加茯苓、苍 术、扁豆等;肝气横逆甚者，症见胁肋胀满、急躁易怒、脉弦，加当归、白蒺藜，倍用白芍。 2、真武汤证 该方在《伤寒论》中主要治疗阳虚水泛证。而其主症中的“自下利者”同样寓有土虚木乘之机。但较之痛泻要方证的土虚不著，真武汤证则是脾阳虚甚。 土虚与木乘互为因果，脾之愈虚，木乘愈甚，肝气横逆，妄动化风。方证特点是“脾阳虚且甚，木乘风动现。”临床上既有脾阳虚寒证如大便溏泻、完谷不化、 腹痛、畏寒喜暖、舌淡苔白、脉沉细等，也有“头晕、身明动、振振欲僻地”之肝风内动表现。治宜温阳健脾， 柔肝平肝。方中附子、白术、茯苓温阳健脾。肝气既可横逆乘脾， 也能上逆犯胃，《伤寒论》 真武汤主症中虽未有恶心、呕吐等胃气上逆的表现，但仲景却用生姜而不用干姜，盖干姜温中散寒，虽切于脾阳虚寒， 但无降逆和胃之功，而生姜温脾散寒虽不及干姜，但能降逆和胃。主证中虽无胃气上逆症状，但肝气犯胃之机已存，用生姜旨在先安未受邪之地。白芍在这里 仍是养血柔肝，补肝体以制其阳用，而绝非用来制附 子刚燥之性。 3、乌梅丸证 乌梅丸为厥阴病主方，而厥阴病是在太阴脾气虚寒、少阴肾阳不足渐次加重的基础上，阳虚至极发展而成，其阳虚甚于真武汤证， 且肝气冲上、横逆乘脾之势亦甚，如果说真武汤证仅仅是肝气妄动生风，那么乌梅丸证则是肝气冲逆化热。方证特点是“阳虚甚至厥，肝气盛化热”。阳虚甚至厥又何以导致肝气盛化热?首先 肝为刚脏，主动主升，性喜条达恶抑郁， 所以 当机体处于抑郁状态不仅仅是指情志忿闷不舒，还包括阴寒内盛、阳气衰微、机体功能活动低下、气机郁滞‘不畅的状态。就体内阴阳二气而言，阳主动，阴主静， 阳主升发，阴主凝敛。若阴盛阳衰，阴之静性大于阳之 动性，阳气对机体的温煦、推动功能减弱，则可见精神 萎靡、喜卧欲睡、形寒肢冷、面色㿠白、脉微细等，使整个机体功能呈现一种压抑的状态。而肝为将军之官.其气易动、易升，一旦所欲不得，所恶随之，则“激怒”肝气，使之升发冲逆，“气有余便是火”，故逆上之肝气常常化火生热，因此在上述一派寒象的基础上又可见“消渴，气上撞心，心中疼热”的上热症状，形成厥 阴病的上热下寒证。再者脾阳虚至极，肝乘必愈甚，也是肝气盛化热的原因。对土虚木乘、寒热错杂的泄泻证，若顾此失彼，一味温阳健脾，忽略清肝抑肝，则易致“久利不止”。唯温阳健脾与清肝抑肝共举，方能收 效。乌梅丸方中乌梅之酸敛肝泄肝，亦可通过酸甘化 阴，补肝体以制其阳用;黄连、黄柏清肝冲之热;当归养肝血以制约肝气上冲;附子、干姜、桂枝、细辛、花椒、人参温补阳气，旨在“伏其所主而先其所因”。全方紧切病机，层次分明，标本兼顾，于病之各个环节丝丝 入扣。凡泄泻一症，临床上如既有阴寒内盛之候，又有头晕头胀、口干苦、舌红、苔黄、脉弦等肝热表现者，皆可用乌梅丸加减。 土虚易招致木乘，但土虚也并非一定木乘，土虚木乘仅是脾虚泄泻的一部分。脾虚泄泻如何辨识有 无木乘?首先要抓主症.如痛泻要方证是每因抑郁恼 怒或情绪紧张之时即发生腹痛泄泻;而真武汤证是 在阳虚泄泻的基础上，复出现肝风内动表现;乌梅丸 证则是寒热错杂，脾寒与肝热互见。其次要看脉象， 三个方证病情虽有轻重之别，但必见弦脉。如真武汤证是沉细弦，而乌梅丸则是沉细弦且数。其三是辨泄泻特点，因有木乘之机，常常是腹痛即泻或泄泻前有下坠感。 |
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