|
患者，男性，47 岁，主因「胸痛 6 小时」入院，既往无危险因素。 入院心电图如下： 心电图提示：V2-V5 导联 ST 段抬高，T 波倒置； 下壁导联 II、III、AVF ST 段也是抬高的，I 导联 ST 段在水平线上；AVLST 段压低。 如何下诊断呢？急性广泛前壁心梗并下壁心梗吗？ 病例分析 先看一下冠脉造影。 （病例由赵运涛老师课程提供） 图中黄色箭头所示：前降支远段完全闭塞了，对角支及间隔支都没有受到影响（V1 导联没有 ST 段抬高的原因）。 图中红色箭头所示：支架植入后，造影显示前降支非常长，绕过心尖部到了后室间沟，支配广泛的下壁（这是图中下壁 ST 段抬高的原因）。 这个病例相当珍贵，国人下壁血供大部分是右冠状动脉供应（86%），其次是回旋支，小于 5% 是前降支。 前降支要绕过心尖部，到后室间沟供应下壁，很罕见了。而且在这种罕见的情况下，还是前降支远端闭塞，概率是非常低的，所以这个病例弥足珍贵。 为什么前降支远端闭塞会出现 V2-V4，甚至 V5 导联 ST 段抬高，也会出现下壁导联ST段抬高呢？ 相信大部分人都听过一个广为传播的理论：就是 ST 段抬高范围越广，缺血范围越大，病情越重。 这是一个经典的错误，我们明白其中心电图向量原理，这个问题就可以迎刃而解了，通过这个示意图，解释一下为什么是错误的。 向量原理解读方法 如图所示，有一个血栓堵在了前降支远端，前壁损伤向量那个箭头就会偏向 II 导联（左图红箭头所示）。 根据爱因托芬三角，I 导联与 AVF 导联垂直，I 导联 ST 段未抬高，说明额面 ST 段抬高与 AVF 投影最大，AVF 导联和 III 导联夹角是 30 度，III 导联 ST 段一定也是抬高的。 同理，AVL 导联 ST 段必要压低。胸导联，V1 基本上没有影响，V2-4 抬高。 通过上述病例学习，我们知道了虽然前降支远端供血的范围相对比较小，但是12 个导连上投影，ST 段抬高的范围却比较广。 但这并不矛盾，只要你深刻理解了向量的合成原理，并结合相应解剖及血管，很好的解释了上面的经典谬论。 福利时间 最后又人问到：小柴胡同学，解释的这么好。你在哪里学的心肌梗死？ 小柴胡：丁香公开课有一门课程《值班必备：急性心肌梗死诊断及误区》，讲的很不错。 限时优惠：原价 ￥388 课程，仅需 ￥248。 现在购买课程，还可加入课程 VIP 学习群。 赶紧点击「扫码」购买和我一起学习吧。 讲师简介 赵运涛，北京大学航天中心医院心内科「福尔摩斯」、NEJM 第一作者。 结合自身实战经验，15 节课程，带你层层解密心电图。 学员评价 |
|
|
