WHO糖尿病指南推荐：双胍后联合用药首选磺脲

WHO指南发布背景

目前全球范围内糖尿病患病人数高达4亿，仅2015年因糖尿病直接导致的死亡人数就高达160万。因血糖控制不佳，增加糖尿病并发症发生风险，也给卫生保健系统和民众带来巨大的经济负担。为解决这一问题，WHO发布了相关指南，旨在规范成人糖尿病强化治疗的药物选择，并平衡治疗和充分利用有限资源，确保广大糖尿病患者受益。

WHO 组织了一个由 12 名专家组成的特设小组，通过搜索 2007 年 1 月 1 日到 2017 年 3 月 1 日 PubMed 、 Embase 和 Cochrane 图书馆，普洛斯彼罗和国家指导中心中高质量的随机对照试验的系统评价证据，采用明确的证据 - 决策框架，平衡获益和风险，并考虑其他因素，包括可行性、可接受性、资源使用等影响，制订了指南建议。

WHO五大建议

• 对于有二甲双胍使用禁忌或仅用二甲双胍治疗血糖控制不达标的2型糖尿病患者，可使用磺脲类药物治疗。
• 对于使用磺脲类药物（SU）和/或二甲双胍治疗血糖控制不达标的2型糖尿病患者，可使用人胰岛素治疗。
• 如果不适合使用胰岛素，也可使用噻唑烷二酮类药物、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）或二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）治疗。
• 可使用人胰岛素管理成人1型和2型糖尿病患者的血糖。
• 对于使用人胰岛素常常出现严重低血糖的成人1型或2型糖尿病患者，可考虑使用长效胰岛素类似物来管理血糖。

WHO推荐磺脲为二甲双胍后首选联合用药4大原因

二甲双胍仍为 WHO 建议的糖尿病一线治疗药物。当患者存在二甲双胍使用禁忌或仅用二甲双胍治疗血糖控制不达标时，推荐 SU 为一线备选及联合首选药物。证据如下——

降糖疗效好：

SU优于DPP-4i和TZD

WHO 纳入的研究显示，在疗效方面，安慰剂组糖化血红蛋白（ HbA1c） 水平较各治疗组高 0.58 ％~ 0.85 ％； DPP-4 i组 HbA1c 水平较SU组高 0.12 ％（ 95 ％ CI ， 0.01 ％ ~0.24 ％）；噻唑烷二酮（ TZD） 组 HbA1c 水平较SU组高 0.19 ％（ 95%CI ， 0.05 ％ ~0.33 ％）；可见SU类降糖疗效优于 DPP-4i 和 TZD 等口服降糖药物 。

低血糖和体重增加风险低：

新一代SU与其他口服降糖药物相似

在低血糖方面， DPP-4 i [（ OR ， 0.14 ；95%CI ， 0.07~0.26 ）]和 SGLT-2 i [（ OR ， 0.09； 95%CI ， 0.02~0.44 ）] 的严重低血糖风险低于SU，但关于SU提高严重低血糖绝对风险的数据极少，无法得出SU增加严重低血糖风险的结论。

在体重方面，TZD和基础胰岛素则可导致患者体重增加， SGLT-2 i可适度减轻体重，而SU则对体重无影响。一些荟萃分析显示新一代SU如格列齐特缓释片与 DPP-4i 对体重的影响相似。

不增加心血管事件风险：

SU与其他降糖药物无差异

在对心血管疾病高风险患者亚组的单独分析中，各类药物的 心血管疾病 死亡率没有显着差异。 各类降糖药物对于生活质量和晚期并发症的改善研究结果很少或证据级别较低。

花费低：

SU低于新型口服降糖药物

目前在市的新型口服药物及胰岛素的价格均高于SU。

WHO指南对我国糖尿病管理具有宝贵的参考价值和意义

我国糖尿病患者人数位居全球首位，且存在达标率低、并发症风险高、经济负担重和患者依从性差等问题，导致糖尿病管理压力巨大。我国作为最大的发展中国家，考虑到诸多因素，WHO指南对我国的糖尿病管理具有宝贵的参考价值和意义。需要重视二甲双胍和新一代磺脲类药物的基础治疗。

WHO指南提示，磺脲类和二甲双胍同属T2DM的基础治疗药物

重视二甲双胍和磺脲类药物的基础治疗，将有效提高我国糖尿病患者达标率，降低并发症风险及经济负担，缓解糖尿病管理压力。新一代磺脲类药物格列齐特缓释片降糖疗效好，低血糖发生风险及对体重的影响和新型降糖药物相当，不增加心血管事件的发生风险，价格便宜，性价比高。

综上，专家小组认为， 综合药物疗效、安全性、获益及药物经济学等因素，磺脲类药物仍然是存在二甲双胍禁忌证患者及二甲双胍单药控制不佳患者的首选药物。