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水气病脉证并治第十四/ 水气病分类/风水、皮水及鉴别、治法
* 风水的命名，
顾名思义，这种水气病，它的发病和变化具有风邪的特点。
第一，我们来看风水脉证，既有风邪特点，在发病的病因上，与风邪有关。
第二，从病情，或者说病证特点上看，具备风性善行而数变的特点。
它是这样的一个病因，风邪所致，因此，具备风邪的特点，善行而数变，起病急骤，变化迅速，而且，在治法上，也应该求急、求快，不然的话，它容易发生变化，那么，风邪得兼有水邪互结，才称其为“风水”。
我们学《中医内科学》讲，是分阴水和阳水之别。
风水是属于什么呢？
和皮水相对来说，属于阳水之中的阳中之阳，皮水为阳水里面的阳中之阴，因此，脏腑辨证，应当是属于在皮毛的，与肺相关，肺合皮毛。
咱们再来看它的临床特点，
第一，它提到了风水
& “其脉自浮”说得了风水病的病人，脉象应当见浮脉，而且肯定是浮脉，这个浮脉也等于，标志着病在皮毛的问题。
浮，病在表，实际作为水气病，发起来以后，就和我讲的溢饮是一样的，在体表有水的话，脉道实际上是受到影响的。
但是，它为什么要强调这个“浮”字呢？
就是要体现“在表”的问题，是一个急发的情况。
& 伴有“恶风、骨节疼痛”，这三个症联合起来说，就是初见表证。
骨节疼痛，应该说是风邪和水邪搏结，结果阻遏阳气，不通则痛，这里一定是这样，水湿搏结的关系，搏结在肌肤，还是关节，它都表现为“不通则痛”，严格来说，是骨节疼痛，包括肌肤也是。
应该除了疼痛以外，也有湿邪、水邪的那种使你有沉重感，应该有这种感觉，才是风水的特征。
这里面，他全是用风水的“水”字，作了省文，不能说风水只见表证，应当说，风邪和水邪互结，风邪和水邪搏结于，肌肉、关节之间，它出现的一种疼痛，或者是沉重感的表现。
表证是必见的，这是三个症，
（1）是其脉自浮，
（2）恶风，恶风的原因是风邪所致，
（3）是骨节疼痛，是风和水搏结的原因所致。
第二，我们来看皮水，首先，
&“其脉亦浮”，也应当见浮脉，还是来说它是水在表的，同样是见表证。
同时，它又见，
& “外证跗肿，按之没指”，看来张仲景，在临床检查方法上是真高明，咱们要是说看浮肿，你得首先用指压法按压，到底肿没肿，有没有凹陷性的表现，现在，按上去，肌肤（察肿胀）的一种按压办法，诊断的办法，这也是属于“望、闻、问、切”，切肌肤，按下去，凹陷，“没指”，凹陷性水肿表现。
西医检查和咱们一样，在手法上。
&“外证跗肿”- 的“跗”字，请大家注意，写的是不是提足旁呢？
它（原文）写的是月肉旁，这两个字（胕、跗）是有区别的，月肉旁的“胕”，指肌肤按之没指，所以，是浮肿之义，皮水病在肌肤，比脏腑辨证在肺的风水要深一步，脾主四肢、肌肉，因此，皮水的脏腑辨证，首先是责之于脾，然后，它还偏于表，属阳中之阴，所以，作为皮水的脏腑辨证，一定落实在脾和肺上。
皮水的命名仍然是和水邪相关的，但与风邪的关系不是那么大，而是表现为外感湿邪与水邪的搏结，称之为“皮水”，外感湿邪与水邪，搏结在肌肉、关节之间，所以，以脾主四肢、肌肉，为脏腑辨证的要点，表现为与脾、肺相关。
因此，“胕肿”月内旁，“按之没指”，是浮肿之义，如果我改成提足旁的这个“跗”，是以下肢肿甚为特点，提足旁的“跗肿”标志两个含义，
（1）以下肢足踝肿甚，
（2）或者说以下肢先肿，这在临床都是可见的，皮水的特点。
“外证胕肿”，这个月肉旁的“胕肿”，和我们现在写的三点水的“浮肿”，音、义完全相同。
那么，我现在要改成，提足旁的“跗肿”，也是来说浮肿，但是，在部位上，突出以下肢先肿，或者以下肢肿甚为特征。
它又说
&“不恶风，其腹如鼓”，“不恶风”，风水一定恶风，这个不恶风，因为和风邪没有关系，是和湿邪相关的，现在要说“其腹如鼓”，原文写的，作为急发的一种阳水范围里面的，风水和皮水，不至于造成腹水象鼓一样，这里应该［校勘］，应该是“如故”而不是“如鼓”。
我们书上就作了这个“胕肿”的，“胕”的［校勘］，介绍了这个“胕”与“肤”通，“胕肿”指皮肤浮肿，《素问·水热穴论》，“上下溢于皮肤，故曰胕肿，胕肿者，聚水而生病也”。
现在，我给大家建议，跗肿是皮水临床特征之一。
现在，作为风水也好，皮水也好，应该是腹部的不水肿，它应当是“如故”，当它发展到石水、正水的时候，腹部才会出现腹满，包括伴不伴有喘？最典型的，我们看临床小儿肾病综合征的浮肿，腹部要膨起来，包括急性期，如果治疗的不当，或者用激素用的特别多，小孩激素综合征出来了，胖胖的，小肚子挺起来了，那也不是因为腹水鼓起来的，只能说明他肾功受到影响，是激素给他造成的副作用。 时间关系，这堂课先到这里。
下课。=========== 同学们好！我们上课，
上一次课，我把十四篇概述讲完之后，讲了原文第 1 条的前半部分，就是风水和皮水的主要脉证。
今天，我接下来，把风水和皮水的情况，给大家复述一下，然后，再横穿一下，原文的第 3 条、第 5 条，作一下风水、皮水的鉴别，之后，再讲正水和石水的脉证。
关于
“风水，其脉自浮”- 这就是说明在感邪方面，外邪是风邪，然后和水邪互结，结于表，因此脉浮，即风邪阻滞于肺卫，所以，它脉见浮象。
“外证骨节疼痛”- 我给大家补充了，若水湿在肌表，除了疼痛，还应该身体痠重，得有沉重感。
“恶风”- 是风邪所致。
“皮水，其脉亦浮”- 在脏腑辨证上，如果说和风水的区别，它不感受风邪，感受的是湿邪，因此，在脏脏辨证上，是归属于脾和肺，这个脉浮也是说皮水初起的阶段，也是在表，因此，脉浮。
“外证胕肿”- 这个月肉旁的“胕”，和我们现在写的三点水的“浮肿”，音、义完全相通。
那么，我给大家补充的，是提足旁的“跗”，来证明它的浮肿，是从下肢先肿，或者是说肿于足踝开始，或足踝肿甚，“按之没指”，这说明有一种可凹性的水肿，这是皮水。
下面接着说
“不恶风”- 因为它和风邪无关，是以湿邪为重的。
“其腹如故”- 验之临床，作为风水也好，皮水也好，还属于在表之证。
& 风水是表中之表，或者说在阳水的范畴里面的，隶属关系，风水为阳中之阳，我说“表中之表”，这是《金匮要略》当初的认识，表中之表。
& 而皮水，就是表中之里了，所以，它不会出现腹水，它是因为脾主四肢、主肌肉，还是体表部位为重，“按之没指”也是一个标志。
比方说下肢，咱们在临床检查的时候，就表现为下肢胫前部，指压肌肤有凹陷性水肿。
“不渴”- 说明它里无郁热，因为渴症是津液不能上承所致，它（皮水为）里无郁热，因此，口不渴。
这是关于风水和皮水，还是病在表，因此，一再强调“其脉自浮”，“其脉亦浮”。
最后结论，风水、皮水
“当发其汗”- 用汗法来治疗，也证明腹部不应该像鼓一样地肿起。
第 1 条涉及到风水和皮水的脉证，以及它感邪的程度，和脏腑辨证的病位，以及病性，我已经给大家作了一个，大体的介绍。
那么，风水，它具有风性的特点，善行而数变，发病急骤，变化迅速，而皮水，起病相对来说缓慢，是和脾相关的。
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下面，我们来看第 3 条原文，继续来论述风水的机理和脉证，请大家看第 3 条，这也是个一类条文，和刚才的第 1 条是同样的，因为重点论述风水。
《金匮要略》 “寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”（一类）
“目窠”- 这个字念[kē]，眼窝，那是指的眼泡，上眼睑肿起来了。
“如蚕新卧起状”- 这个“蚕”字是多出来的，在咱们［校勘］第一个就写了，《脉经·卷八》无“蚕”字。
所以，有好多书，包括《讲义》，都说它“目窠上微臃”- 肿起像一个蚕“卧起”，给它画一下，蚕匍匐前进的时候，拱起来，所以，说眼泡肿，就像一个蚕在那卧着。实际上不是，是应该念“如新卧起状”。
眼泡肿的样子。像什么呢？
就像咱们睡醒刚起床那样，微肿。
“其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”- 再一次把风水的脉证给予解释，前面第 1 条已经讲了，风水，应该初起的时候和风邪相关，因此，它病在表，这种水邪停聚于肌表，则寸口脉浮。
现在，又提到“脉沉滑者”，为什么？
我们说作为风水，它的特点就是善行而数变，水肿立即就蔓延起来了。
那么，
“中有水气”- 这个“中”，也是说明，风水已经从体表开始蔓延到肌肤了。
怎么来证明呢？
“面目肿大”也就是说，风水的特点，起于面目，而且在面目的部分，是眼泡肿甚。
“中有水气”- 是风邪挟着水气所致，因此，发病迅速变化、蔓延起来，“目窠上微拥”，特点上，面目先肿，而且，以目窠肿为明显，肿甚，“微拥”的程度，就像人刚刚起床的样子。
再说肿势增剧，还表现为，
“按其手足上，陷而不起者”- 前后这两句话，来表示面目肿大，头面先肿，以目窠上肿甚，而且，是肿势迅速蔓延或者增剧，是表现的从面目开始蔓向到全身，“按其手足上”，已经到四肢了。
“陷而不起”- 是可凹性水肿的样子，迅速蔓及全身，所以，风水，具有风性善行数变的特点，起病急骤，发展迅速，那么，风水蔓延到周身以后，它仍然是属于表中之表的。
拿什么来说明呢？
前面我们讲它具备的一派表证，一个是脉浮，再一个，“恶风”，还有“骨节疼重”。
现在，这个条文里面，继续说了
“有热”- “有热”怎么理解？为什么“面目先肿”？
因为水湿留滞于胸劲以上，卫气被郁，所以，头面先肿，那么，这种发热，也是和水邪和风邪相兼挟，出现的一种发热，因为它毕竟在脏腑辨证上，偏于肺，偏于卫表，所以兼有发热。
然后，又提到了，
“其颈脉动，时时咳”- 颈脉是什么地方？
足阳明胃经循行部位所过的地方，正好是喉结两侧，人迎脉处，和水肿病相提并论的原因，就是因为水湿留滞于胸颈以上之后，肺的宣发受到抑制，所以，不仅伴有发热。
而且
“颈脉动”- 人迎脉动，实际咱们临床看，西医同志他也特别注意颈静脉的情况，那特别是关系到心、肺的功能，它这也是注意了人迎脉的情况，肿甚的话，其搏动会相对来说就掩饰一下，所以，能看见颈脉动。
而且
“时时咳”- “咳”来说明，水邪对于肺的宣发功能影响到多重，如果兼有咳，那显而易见，就是水渍于肺，肺失宣发所致，所以他要咳嗽。
实际上，我们在临床上所见，咳嗽的症倒不一定出现，发热是肯定的，而且肿总是从头面，特别是从眼睑开始，迅即蔓延周身，正好相当于急性肾小球肾炎，是一种变态反应，而且，开始都是咽峡部的链球菌感染，所以，它与表证一样，发热、咽痛，脉开始确实见浮象，当水肿蔓延以后，这个脉，《讲义》上说，张仲景提示应该是沉滑，水气迅速蔓延了。
这个发病过程，确实具备风性特点，而且，整个所见的情况，提出它风水的特点，头面先肿，以目窠肿甚，眼睑先出现，真就是这样，然后，延及周身的时候，为可凹性的水肿。
关于咳嗽，还是发热，再一次提示和肺相关。
这是第 3 条的风水，和第 1 条结合起来，我最后给大家归纳。
下面，再请大家看第 5 条，第 5条讲：
《金匮要略》“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。”（一类）
“里水者，一身面目黄肿”- 不是“黄”，而是“洪肿”，三点水的“洪”，大家看［校勘］的下面一行，“黄肿”，《脉经》“黄”作“洪”，为什么呢？就是这个“黄”字，上面是这样写的，底下是个“由”，正好是上下结构，洪多出三点水，就是说，这个“洪”字，被丢了三点水，给加上了一个“由”字，传讹了。
所以，一定是“一身面目洪肿”，什么叫“洪肿”呢？就是水势马上就蔓延，像洪水来的那样，这形容的不是正水、石水那种里水，而讲的是皮里之水，因此，本条是论述皮水的证治。
“里水者”- 不是指石水、正水，不是阴水，是皮里之水。
“一身面目洪肿”- 因为肿势提示你了，它属于皮里之水，是皮水之证治。
“其脉沉”- 也是从“脉亦浮”讲到了“脉沉”，这也是来说水势在迅速地蔓延，从皮毛已经深入到里。
而且，它出现的是，
“小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”- 我们现在先不说这个方子是什么意思。
要说的是，脉证已经从
“寸口脉亦浮”发展到“脉沉”，说明肿势也随着加剧。
“一身面目洪肿”，这个病机怎么来理解？
我昨天讲到了脏腑辨证，涉及到脾和肺的问题，因此，是脾失健运，肺失通调，水气潴留于哪里呢？
为了要解释里水，是皮里之水，或者说（水气潴留于）皮中，都行，水湿潴留于皮里，这一定是皮水，这是关于解释“里水者”，为什么“一身面目洪肿，其脉沉”。
现在说“小便不利，故令病水”，
它既不能从皮毛外泄，又不能从小便通利，因此，聚水而肿，聚湿而肿，这证明，它的症状应该加上，小便不利症，有小便不利的情况。
水湿无从排泄，因为肺不能够宣发，直接影响到，下输膀胱，通调水道的问题，这是由于脾失健运，肺失通调，不能够下输膀胱，通调水道所致。因此，小便不利。
关于用越婢加术汤的问题，我们曾经讲过越婢加半夏汤，是麻黄配石膏，发越水气，这里得是兼清热，因为有石膏，而且用量是半斤八两，因此它一定得有发热情况，就是兼有郁热。
不仅小便不利，这是因为作为湿邪，无从排泄，所以，它兼有里热。
那么
“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”- 就是说要是小便通利了，而且表现为渴症，那越婢加术汤就不能再用了，因为它毕竟属于发汗法，这通过口渴的问题，来提示小便通利以后，有伤津液的表现，因此，越婢加术汤不能再用了。
这是提示，本来是个发汗法，小便得以通利，若出现兼有口渴症，那就证明了津液有被伤的倾向，因此告诫你，只要小便通利了，也得汗了，不要等到口渴，还连续用药，要把越婢加术汤停下，不能再用了，就这个意思。
这是四肢俱肿，
“一身面目洪肿”- 也是迅速地从表及里，但是，仍然属于表中之里，这是风水和皮水。
下面，我把这 1 条、3 条、5 条，三个原文，给大家归纳一下，即风水、皮水的异同点。
首先说
* 风水、皮水，两者之间的相同点是什么呢？
& 都属于水气聚于表，聚于体表部位的水肿，这是一个。
& 都是水气浸于表，浸于外，泛滥于肌肤，肿在体表，所以均有脉浮。
& 均可以用汗法。
相同点就是这么几个。
一个是从脉证，一个是从它肿势的病位。水气都是大病位上浸于表，泛滥于肌肤；所以，脉象上都是脉浮；治疗上都应当发其汗。
* 所不同的，
& 第一风水是表中之表，病因与风邪有关，也就是说，内有水气，外感风邪。
&在症状上，把 1 条和 3 条，给大家总结在一起，就是
@ 脉浮或寸口沉滑，由浮脉到脉沉滑。
@ 表证应当具有恶风、骨节疼痛。
@ 包括身体痠重、有热。
后面有的条文还涉及
@ 有汗出，就是我说，郁热熏蒸的话，向外，它就会表现为汗出，这是越婢加术汤，从方测证得的，因为用石膏八两，肺胃郁热，因此，用石膏也就证明了它有汗出的情况。
然后，以浮肿为主症的表现，为面目肿大，
@ “目窠上微拥，如新卧起状”，也就是说，它的特点，病程特点上表现，肿起于头面，目窠先肿，或者目窠肿甚，
然后波及全身，表现为
@ “按其手足上，陷而不起”。
还有，因为涉及到，水湿留滞于胸颈以上，因此
@ “其颈脉动，时时咳”。
这是把 1 条、3 条合起来说，风水的主要脉证，大体上是这样。
脏腑辨证，在肺，病性，表中之表，病势，起病急骤，变化迅速。
刚才我还说了，这个病总体来讲，根据风性特点，善行数变，而且是以头面肿、眼睑先肿，相当于急性肾小球肾炎，仅供参考。
* 关于皮水，
& 病因病机上，
内有水气，郁于皮中，是外感湿邪所致，水气和湿邪相搏。
为什么叫作里水？
皮里之水，就是因为脾失健运，肺失通调，水气潴留于皮中。
& 在主要脉证上，1 条和 5 条合起来看，
@ “其脉亦浮”或“脉沉”，
因为和风邪无关，因此，
@ 不恶风，不汗出，
@ “外证跗肿”的问题，这个“跗肿”，如果是提足旁的，它提示了是足踝先肿，或者下肢肿甚。
特别是
@ “按之没指”，“一身面目洪肿”，标志它肿势增剧。
@ “其腹如故”，就是说没有腹水的现象。
@ “不渴”，
@ 没有郁热，这就和刚才所讲的风水所具备的症，有出入，有区别了。
@ “小便不利”，在脏腑辨证上归脾和肺，病性上为表中之里，病势，起病缓慢，这是风水、皮水不同点。
我们从主要脉证、脏腑辨证、病性、病势，给大家归纳了。
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