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子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，由子宫肌层的平滑肌细胞增生而成，包含了大量的细胞外基质如胶原蛋白、牵连蛋白、蛋白聚糖，因此又被成为平滑肌瘤。 子宫肌瘤在女性一生中的患病率为 50%～60%，常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据统计，至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤，大于 50 岁女性的患病率可高达 70%。 子宫肌瘤的常见分型 根据肌瘤的部位不同可分为以下常见的几种类型：  浆膜下肌瘤---子宫外生长 指的是长在子宫浆膜下面且向子宫表面突出的肿瘤。症状不明显，即使有症状也比较轻。但如果变大的话，就会压迫到周围脏器。 粘膜下肌瘤---宫腔内生长 指的是向子宫体内侧突出的肌瘤。肌瘤即使很小，也会对子宫内部产生比较大的影响。会伴有月经量过多、痛经等症状，是妨碍着床、导致不孕的原因之一。 肌壁间肌瘤---子宫肌层中生长 长在子宫壁内，周围均为肌层所包围，和粘膜下肌瘤相比，不会出现月经量过多等症状，是子宫肌瘤中最常见的。 子宫肌瘤的危险因素 子宫肌瘤病因不明确，无法进行有效的预防，归纳其主要危险因素如下： 1. 子宫肌瘤是雌激素依赖性良性肿瘤，雌孕激素会加速肌瘤生长，因此肌瘤常出现在生育期间；  2. 基因因素也有较大影响，一级亲属患有子宫肌瘤的其子宫肌瘤发病率是普通女性的2.315倍； 3. 既往盆腔炎、阴道炎、附件炎等妇科炎症可能是子宫肌瘤的危险因素； 4. 人工流产或使用避孕药会增加子宫肌瘤的患病几率； 5. 饮食因素引起的肥胖、大量饮酒及咖啡等不良生活习惯易诱发子宫肌瘤； 6. 环境中外源性硫化氢及内分泌干扰物可能与子宫肌瘤患病人群逐年递增有关； 7. 精神压力也与子宫肌瘤发病密切相关。 子宫肌瘤的症状： 多数肌瘤是无症状的，只有 30%～40% 的患者可表现出各式各样的症状，这都取决于肌瘤的部位与大小。主要症状如下：  症状一：腹部出现包块 在子宫肌瘤的早期，会在腹部出现一些包块，这些包块会随着时间的增长而不断变大，但是这些包块是不会带给人疼痛的感觉，而且这些包块还会在腹部移动。 症状二：出现疼痛 在子宫肌瘤的患者当中，不少的子宫肌瘤患者会出现下腹坠胀的感觉，有的也会产生腰背酸痛。这些都是因人而异的，但是我们能明确的是，子宫肌瘤的患者在早期会产生疼痛感。  症状三：子宫出血 在患有子宫肌瘤的患者当中，有超过一半的患者都会出现子宫出血的现象，其中大多数的人都是出现周期性的出血，比如说月经量突然增多，经期延长，或者是周期缩短。不规律的月经都是由于子宫肌瘤而造成的。 症状四：白带增多 子宫肌瘤患者，因为子宫或者是宫颈黏膜下肌瘤发生感染，从而造成了子宫腔增大，白带也随之增多。这也是子宫肌瘤患者的早期容易出现的一种症状。 症状五：出现贫血 由于子宫肌瘤患者她们的月经不调很容易造成失血性的贫血，因为他们在月经的失血量过多造成的。 子宫肌瘤大多为良性 子宫肌瘤发病率虽然很高，但95%~98%的子宫肌瘤是良性的，并且绝大多数患者都没有症状。此外，子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，在青春期、生育期会快速生长，绝经后一般都会慢慢萎缩。 值得注意的是，还有约1%是恶性的，叫做“子宫肉瘤”。最新的研究提出：因子宫肌瘤做手术的，大概300-400例中就会有1个最后的病理诊断是恶性的。所谓的恶性就是指有：子宫平滑肌肉瘤，内膜间质肉瘤等，会恶变和转移，死亡率也比较高！ 而恶性确诊一定要靠病理诊断，手术前是没有办法明确的。当然，在没手术切除前，医生会询问病人的症状，要求做妇科检查、阴道B超或MRI检查等。 子宫肌瘤的检查方式 1. 超声检查 超声检查是最为常用的辅助检查方法，方便快捷。可显示子宫大小，形状是否规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否液化、囊变等。针对没有症状的子宫肌瘤患者，超声检查是推荐的主要手段。但针对有症状的子宫肌瘤患者，或者有生育要求需要评估子宫肌瘤是否影响的患者，则需要进一步的检查评估。  因为超声的检查获取的是一个动态的过程，仅仅靠文字记录，即使加上配图，也是无法完整的还原这个检查过程获取的信息量的。 2. 宫腔镜检查 宫腔镜可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断，确定病变部位并能准确地取材活检，对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。 3. 腹腔镜检查 当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。 4. 磁共振检查（MRI） 磁共振检查子宫肌瘤准确率高，可清晰显示肌瘤大小、数目、位置、血供情况及毗邻组织关系等，尤其对子宫肌瘤良恶性鉴别诊断有较好的诊断价值。  MRI的图像，不仅能从二维平面上直观的显示，还能结合其他的角度清晰的定位，图中红线部分为同一个子宫肌瘤 除了提供肌瘤的位置外，MRI还可以提供给我们很多别的信息，通常一个方向的T2加权序列会给我们提供大概26张甚至更多的图像，足够完整的显示子宫不同层面的情况，以及和周围的肠道、膀胱等组织脏器的关系。 并且通过在T2加权下子宫肌瘤和子宫肌层信号的差异，能够初步判断这个子宫肌瘤是否适合开展的磁波治疗，如果是高信号（表示组织本身含水丰富或者血供丰富），那么做磁波治疗效果可能就不会太高，自然选择其他的方式就会更合适。 对于子宫肌瘤的血供，MRI还能通过注射增强剂的方式，使有血供的地方得到增强显影，就能够了解到子宫肌瘤是否还有血供，没有血供的子宫肌瘤即使不处理也能够自发的坏死萎缩，如果有血供，血供是丰富的，还是一般的，对于后续治疗方式的选择都会有帮助。  右图为T2加权平扫，3个红圈分别为3个子宫肌瘤，左图为增强后同一层面图像，其中一个肌瘤的血供低于子宫肌层，另2个肌瘤血供和子宫肌层相当 从手术层面上，通过MRI影像知道子宫肌瘤的位置，和内膜的关系，才能够更好的设计子宫上的切口，从而使用最合适的切口进行子宫肌瘤的剔除。关于磁共振对于手术的帮助，国外已经有团队开始通过磁共振进行3d重建然后制定手术方案。 子宫肌瘤的治疗方式 子宫肌瘤的治疗办法有非手术治疗和手术治疗两个方面。  子宫肌瘤的非手术治疗包括： 1. 期待治疗：患者定期随诊观察病情，不做治疗处理，主要适用于子宫肌瘤小于5cm、无临床症状或症状不明显的患者。观察随访主要从临床症状和影像学方面进行，一般3-6个月随访一次，若患者接近绝经期，绝经后子宫肌瘤可自然发生萎缩。 2. 药物治疗：子宫肌瘤是一种性激素依赖性的良性肿瘤，因此通过使用一些雌激素、孕激素受体拮抗药物可以抑制肌瘤生长，减轻临床症状。 治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类：一类只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药（NSAID）等。另一类，既可改善贫血症状又能缩小肌 瘤 体 积 ，如 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂（GnRH-a）和米非司酮等。  子宫肌瘤的手术治疗： 手术适应证： 1. 子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效 2. 子宫肌瘤合并不孕； 3. 子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除； 4. 绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。 手术方式包括： 1. 经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。  （1）子宫切除术：主要适合有手术指征，且患者无生育要求，愿意接受手术治疗，临床上主要有子宫全切术、子宫部分切除术及筋膜内子宫切除术。 （2）子宫肌瘤剔除术：主要应用于育龄期、有生育要求的子宫肌瘤患者。主要有经腹、阴道和腹腔镜等途径。 2. 宫腔镜手术：  宫腔镜手术是治疗黏膜下肌瘤的最理想的手术方式。适合于 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0 cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积<孕 8～10=""> （0型：有蒂，黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。） 3. 经腹子宫肌瘤剔除术： 经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。是近年来治疗子宫肌瘤的新技术。 4. 其他微／无创手术 （1）经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine artery embolization，UAE） UAE是血管介入治疗的手术方式： 在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。 介入栓塞术的治疗原理： ① 可以直接切断子宫肌瘤的血液供应，瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。 ②子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血能阻雌激素经血流进入肌瘤内，瘤体雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。 ③子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。 栓塞剂一般为聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒。国内学者以真丝线段行栓塞术，颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。术毕拔除导管，局部伤口加压包扎或缝合。术后予抗感染药物治疗3 天，住院1～2 天后出院。 目前该法已成为综合治疗不可缺少的一部分。由于其具有微创伤、定位准确、安全有效及并发症少等优点，近20年发展迅速。 （2）高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU） HIFU是一种治疗肿瘤的新方法，具有不开刀、不出血、无瘢痕、无创伤、无辐射及无不良反应等特点，有着“21世纪无创治疗新技术”之称。 根据治疗监控方式的不同，目前用于子宫肌瘤治疗的HIFU设备分为两大类，即核磁共振监控的HIFU （MRgFUS/MRgHIFU）及超声监控的HIFU（USgHIFU）。 HIFU治疗是以超声波为能量源，通过利用超声波在人体的良好穿透性，将HIFU换能器产生的超声波聚焦于子宫肌瘤病灶内，通过超声波产生的热效应、机械效应、空化效应，在磁共振（MRI）或影像超声的监控下，准确消融目标肌瘤。 由于治疗时仅在焦点处产生瞬间高热量，因此仅毁损靶区子宫肌瘤组织，而对超声能量经过的组织不造成损伤。HIFU治疗后，坏死的肌瘤逐渐被吸收、肌瘤缩小，子宫结构恢复正常。 上图：多发性子宫肌瘤HIFU治疗后的影像学变化。A 治疗前增强磁共振显示多个子宫肌瘤靠近宫腔，强化明显；B. 治疗后1天增强磁共振显示多个肌瘤完全消融，周边结构正常；C. 治疗后4月增强磁共振显示治疗的多个肌瘤被吸收，子宫形态恢复正常。 由于MRI及监控超声能准确发现2厘米以下小肌瘤，这为多发性子宫肌瘤患者提供了一个更简洁和更易接受的治疗选择，即可在不损伤机体和子宫正常肌层的前提下，同时实现对监控影像所见而手术难于发现的多个子宫小肌瘤的有效治疗。 子宫肌瘤不会自己消失 许多患有子宫肌瘤的女性朋友都有个疑问：子宫肌瘤会不会自己消失？ 子宫肌瘤生成主要与雌性荷尔蒙相关，如果没有压迫或其他明显症状者，仅需定期追踪、检查，不需要太过紧张。如有症状需治疗者，不适合手术患者，医生会选择药物来治疗，可让肌瘤变小些许，但顶多是变小1、2公分，很难消失，药物治疗的目的是为了让症状减缓。 子宫肌瘤增长非常缓慢，特别是近绝经期几乎不再增长。有时几年、十几年肌瘤也无明显变化。一般常见的是肌瘤恶性变、肌瘤退行性变时增长迅速，也有少数情况是在合并感染时增大。因此，子宫肌瘤增长迅速是应引起注意的。定期进行B超、骨盆MRI等检查可早期发现早期治疗。 |
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