第十三章 祛痰剂1

第十三章 祛痰剂

痰与饮有什么不同？稠者为痰，稀者为饮。从痰的本性来说，是寒的，水湿所聚而生痰，所以古人认为“液有余便是痰”，水湿也好，痰饮也好，都是人体正常的东西所变。津液，水谷之精微，都是营养人体、化生气血的物质，当它不能正常的输布，不能作为正常的营养的时候就变成痰。概括地说，液有余便是痰；脾为生痰之源，肺为贮痰之器。但是不是所有的痰都由脾所生呢?脾只是主要的一个方面，用现在的话来说。痰是病理性产物，它不是一个病因，可是当它成了痰以后，又能变成许多病的病因，所以祛痰剂就是治疗一些由痰所致疾病的方剂，包括祛痰、化痰的方子。痰去后，因痰而生的病也就减轻或者消除了。

所谓痰生怪病。就是一些症状奇怪的病，如情志引起的病，或者是很难说明原因的病，一般都从痰治。古人又说：“见痰休治痰”，就是说见到痰不要只考虑如何除痰，而要考虑痰的成因来进行治疗，所以有“治痰当治气”之说。因为津液的输布不正常必然跟气有关，无论是因气的不顺而导致的痰，或者是痰已成以后，它是有形的。它必然影响气，所以治气是一个主要的方法。痰祛了以后，健脾是主要的方法，因为脾气健旺，能运化水湿，输布水湿，所以健脾是杜绝生痰原因的一个好的方法。另外，由于痰不属于六淫，没有阴邪、阳邪之分，但它是水湿所生，痰的本质是寒的。水湿可以因阳气不足而生，也可以因外感病邪引起，燥邪所伤也可以有痰，邪热也能生痰，内生之火也能生痰，饮食消化不行也能生痰。因为饮食就是水谷，水谷能够归于正化就是津液，不能归于正化就变成湿、水，湿还可转化为痰，所以从本身来说，痰是寒性的。但是痰为病的时候可以没有寒而有热，没有虚而有实。治疗的方法有多种，不仅仅是祛痰剂治痰。习惯上把痰分为六种，或者七种，即湿痰、寒痰、热痰、风痰、燥痰、食痰、郁痰。例如风痰。可以是因风寒生痰，可以是有痰夹风寒；郁痰，也可以叫气痰，气不顺，治痰先治气，气郁不顺，津液就不能正常输布而生痰。

燥湿兼理气是治痰的主要方法。治痰用治水湿的药，与治湿的药分不开，与行气的药分不开，其他散风、祛寒、清热、温阳，都是因为痰的具体性质不同而分别来配伍，既要注意治标，又要注意治本，有痰除痰，同时在化痰的时候不忘治本，这就是治痰的总原则，必须根据具体的情况来灵活运用。还要特别提一点。现在有人一见咳嗽有痰就止咳，止咳以后痰反不出，这不对。有时候吐痰必然要咳，是排除痰的动作，是必然的东西，是祛邪的一种反应。现在首先讲一讲燥湿化痰。

 

燥湿化痰

二陈汤

（《太平惠民和剂局方》）

【组成】

半夏汤洗七次 橘红各五两（各15g） 白茯苓三两（9g） 甘草炙，一两半（5g）

【用法】咀，每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓热服，不拘时候（现代用法：加生姜3g、乌梅1个，水煎服）。

【功用】燥湿化痰，理气和中。

【主治】湿痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体困倦，或头眩心悸，舌苔白润，脉滑。

【附方】

（1）导痰汤（《妇人大全良方》）半夏二钱（6g） 南星 枳实麸炒 茯苓 橘红各一钱（各3g） 甘草五分（2g） 生姜十片（3g）。水煎。功用：燥湿祛痰，行气开郁。主治：痰涎壅盛。胸膈痞塞，或咳嗽恶心，饮食少思，以及肝风夹痰，呕不能食，头痛眩晕，甚或痰厥者。

（2）涤痰汤（《严氏济生方》）半夏姜制 胆星各二钱二分（各8） 橘红 枳实 茯苓各二钱（各6g） 人参 菖蒲各一钱（各3g） 竹茹七分（2g） 甘草五分（2g），加姜枣，水煎服。功用：涤痰开窍。主治。中风痰迷心窍，舌强不能言。

【方解】

中药原有“六陈”之说，就是当用存过一年的药，本方中的半夏、橘红便是，所以方名二陈汤。因为这些药比较燥烈，只有陈了以后。才能行气祛病而不伤正。顺便说一下，六陈当中，还有经常用到的麻黄，都要先煎去沫，因为这种沫能令人烦，在《伤寒论》麻黄汤、葛根汤、麻黄杏仁甘草石膏汤的煎服法中都注明：“先煮麻黄，减二升，去上沫。”而现在为什么不去沫？因为现在的麻黄已经是陈的，陈了以后就不令人烦。在发汗之际要烦，是由于它的暴烈之性，而现在用的麻黄本身就是陈的。再如陈皮、枳实，既要用它理气，又要防止它香燥伤气。由于现在的手段不断发展，有些问题已经被逐渐认识，如麝香为什么能镇痛呢?现在发现天然麝香里有神经肽，作用于神经。因为脑里有内啡肽作用于神经止痛，麝香也有神经肽，天然的，有特殊的作用。麝香能开窍，行气，破血，止痛，消肿，过去认为麝香主要成分就是麝香酮，现在对它成分的认识越来越清楚。我们用六陈，用芳香药，既要取其芳香行气，又防止它的香燥。陈久一些是实践中总结出来的一个好的办法。

顺便介绍外科用的“升药”，是汞制剂，有黄的、有白的，祛腐生肌，这种药越陈越好而且在陈的时候，要放入瓦罐中，埋在小便池周边的地下，去火气去毒，过有什么好处呢？它能祛腐生肌而不觉得疼，凡是新的药使用后疼得很厉害，有时候病人忍耐不住。但祛腐生肌，提脓拔毒是好药。我们在了解药的时候，能不能做到是一回事，但必须要了解，心中有数，这是主要的，做到主观与客观的一致。主观原因就是我们知道不知道应该陈时药有何特点，在具体用时知道不知道该药是否陈过？客观的就是药是不是像你所说的那样按规矩而来。然后在配伍当中加以变化。在遣药组方中，要特别注意寓防于治，治病当做到不产生后遗症，也是特别注意的一点。

另外，二陈汤用的是半夏、橘红（实际除薄橘红外，都是柚子一类的皮，这里实际都用陈皮，即存过一定时间的橘皮）这两个药。陈久者，至少是一年为好，因为半夏是燥的，橘红也是燥的，陈了以后燥性子就减了，但不影响燥湿化痰的作用，而是缓和，就像方剂中君臣佐使的佐药一样，不是抵消了它的作用，而是通过缓和而加强它的作用。现在还没有办法用现代手段来证实它，只能说在临床上的结果确实如此。由于二陈汤所治是水湿所生之痰，所以这两个药在治痰当中是主要的药，既能燥湿，又能行气，一个向上，一个向下，陈皮理气是向上而散，半夏行气是向下而行，半夏还能散结，水湿聚而成痰，一个是脾肺的药，一个是胃的药，所以这两个药对于痰之所生，痰之为病，从行气这一方面也有好处。在此基础上加了茯苓，通过渗利水湿，减轻了生痰之源，已成之痰需要化，未成之痰需要去，未成之痰就是湿，祛湿等同于祛痰，这里所以选了茯苓、甘草，主要是通过益气。因为茯苓不仅渗湿利水，它具有先升后降的特点，还可补益心脾之气，与其他的利水药不同，它有益气的作用，通过益气增强运化水湿的作用。弼有个特点，就是加乌梅的问题，在煎服法里有生姜、乌梅。很少一点乌梅，每次服药为四钱，乌梅把核去了肉就很少，肉不会有五分重，况且同时还有生姜，用这一点的好处是乌梅可以生津，乌梅可以敛气。在二陈汤的前提之下用一点乌梅，燥湿化痰而不伤津，就使正常的津液不伤，它不能敛肺气，而是助长肺气，因为里面还有甘草，那么要祛痰外出，必须要有气，它起了一个帮助的作用，把用量控制的很少，所以这个方子的特点就在这于此。

二陈汤是治疗痰的一个主要方剂、基本方剂，与四君子汤、四物汤作为补气、补血的基本方一样。由于是湿痰，寒性的，痰多了以后而产生的一些症状，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体困倦，甚至头眩心悸，说明中焦的气不升，由于有痰，所以清浊也就难分了。本方所治是以舌苔白腻为主，脉滑而不数。

刚才分析强调了乌梅，因为往往在说二陈汤的时候把乌梅忽略了，而后世许多二陈汤的加减汤都没有乌梅，这是因证而异。

我们既要知道这个方子配伍原来的意义。又要知道在具体运用当中是怎么用的。另外，乌梅这样的药，咳嗽用9g，而痰祛得差不多了。加在祛痰止咳药里能保津液、益肺气，更好地止咳。在这里如果把本方和四君子汤、六君子混进行全面的分析比较，肯定会有更深的领会。

两个附方都是治疗痰的。导痰汤，主要是根据情况取其平。还有涤痰汤，需要注意，用了党参，原来用的是人参，一般来说，祛痰药不能用补药，补药容易留痰，确实正气虚才用它，用好了可以更好地帮助祛痰，用过了就能留痰。它所治的证就是因为突然病了，中风，痰谜心窍，不能说话，心为舌之苗，痰迷心窍不能讲话了，神志也不清楚了，加上一些开窍的药，同时加上扶正的药。因为没有明显的痰热的症状，突然犯病。说明素来有痰，正气不足，这里配多少参，都是可以参考的，但不能用大了。这里没有说明舌苔，脉象，这种情况可以看到舌一定还是白的，脉是滑而无力的。下面所有的方子都离不开二陈汤的精神，除了个别情况，通过这些内容再看看后面的方子就可以很好地理解。

温胆汤

（《三因极一病证方论》）

【组成】半夏 竹茹 枳实麸炒，各二两（各6g） 陈皮三两（9g） 甘草一两，炙（3g）茯苓一两半（5g）

【用法】上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服（现代用法：生姜五片。枣一枚，水煎服）。

【功用】理气化痰，清胆和胃。

【主治】胆胃不和，痰热内扰。虚烦不眠，或呕吐呃逆，以及惊悸不宁，癫痫等证。

【附方】十味温胆汤（《证治准绳》）半夏汤洗 枳实麸炒 陈皮去白，各二钱（各6g）白茯苓去皮，钱半（4.5g） 酸枣仁炒 远志去心，甘草汁煮 五味子 熟地黄酒洗，焙 人参去芦，各一钱（各3g） 粉草炙，半钱（1.5g） 生姜五片 红枣一枚。水煎服。功用：化痰宁心。主治：心胆虚怯，触事易惊，四肢浮肿，饮食无味，心悸烦闷，坐卧不安。

【方解】温胆汤过去作为附方，现在把它单列出来，因为这个方子，确实有意思。另外，这个方子在二陈汤之前，二陈汤是从温胆汤来的，而不是温胆汤由二陈汤加味而成的。温胆汤见于《备急千金要方》，与现在讲义上所讲的温胆汤不同，讲义上介绍的温胆汤多一个茯苓，生姜的用量小，还多枣子，就是姜枣为引，五片姜，加一个枣，而《备急千金要方》上的方子没有茯苓，生姜是作为主药，而且用量特大，其他的药都是用二两、三两、一两，唯独生姜用的是四两，所以温胆汤在后世提出了好多的解释，各持已见。不管加不加茯苓，温胆汤完全说它是寒的也不差。怎么理解？简单来说，中医不认为胆是消化系统的组成部分，也不知道胆开口于十二指肠、胆汁帮助消化，但是中医认为腐熟水谷与少阳之气有关，由于胆气温化的问题，胆内藏相火，是少阳生发之气，有帮助脾胃腐熟水谷的功能。

对胆的第二个认识。胆是奇恒之腑，清净之腑，中藏清汁，或者叫津汁，区别于其他腑，其他腑都是传化物而不藏，唯独胆与脏一样藏精，因此胆的特点是既不宜热，也不宜寒，只有保持常温。少阳之气才能正常地升发，才能帮助脾、胃消化，关键就在这里。所谓温胆汤就是通过治疗使胆的本身能恢复到正常，这样少阳之气得舒，自然运化，痰也就去了。从《备急千金要方》上来讲，是治疗“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。实际上是胆虚，胆虚少阳之气就虚、就寒，胆气就不得升，相火郁在里面，消化也就不好了，胃功能也就差了。胆部与肝郁相近，郁而不舒产生虚热，又是寒，又产生虚热。就因为郁而不升。相火郁而变成热，它必然也及于肝，影响于胃，影响于肝则魂不安舍，影响于胃则“胃不和则卧不安”，所以虚烦不得眠。在这样的情况下，更主要的是因为少阳之气不升，脾、胃的消化吸收功能不行，产生了痰饮，才用温胆汤治，两个温胆汤，主要的药是橘红、半夏、枳实、生姜、甘草，一个有茯苓，一个没有茯苓。另外两方都有竹茹，是治虚烦不得眠很好的药。它的特点就是清而不寒，除虚烦，止呕逆，祛痰和胃，在《备急千金要方》和《外台秘要》中，都有用竹茹一味治疗虚烦不得眠的方子，说明古人已经发现这个用处。它是清虚热的药，但它不是寒性，同时能和胃祛痰，止呕逆，这个药加在里面，主要是通过它下气、破坚积、宽中，合起来就能更好地除痰，除痰以后，胆气就升了。这个方子的特点就在于枳实和竹茹这两个药。生姜量的大小，由胃偏寒或胃不偏寒来决定，但它能止呕。这是必用的。

例如我在“开门办学”期间曾治过一位妇女，是痰为病，吃了不少苓桂术甘汤之类的药，三个月都不见效，所谓怪病，病人心里又害怕又烦，没人陪着害怕。有两个人说话嫌烦，人疲倦之极，时间长了就是睡不着，自己有人没人也烦，时常想哭，很像个精神病，胸膈痞闷很厉害。能吃点东西，但吃多了就吐，吃了不合适的就吐，后来就用温胆汤。因为病的时间长了，加养心补肝安神的药，适用了点降逆止呕的药。由于病的时间长了就用了党参。这个方子难在怎么来平衡它的寒热，本质是虚寒，但是又表现为虚热，所以在用方子时候，也要双方顾到，而基本使它平衡，这样你对药性又必须要掌握住。病人服药后吐粘痰，我们叫痰涎，它不是痰饮，痰饮相比来说此较稠，比痰涎稠，与蛋清一样，这个比痰饮还要透明，但是也是很粘，吐得很不痛快，吐在脸盆里，大部分浮在水上面，吐了以后病人就能睡了，也能吃饭了。病人难受的时候是求生不得、求死不能，所以叫怪病。检查神经没病，器质没病，但是病人就是难受，类似这样的情况还是有的，

在临床上二陈汤是一个主要的方子。温胆汤是一个常用的方子。治疗这一类病，有的时候用平肝药来治，有痰，有肝阳上亢，有热，肝强脾弱，所谓肝强就是肝阴不足，脾弱就是运化不足，这种情况我经常用十味温胆汤，可以作为参考。这里有个特点，用五味子，不能绝对认为收涩，就像刚才讲乌梅，燥湿祛痰怎么用收涩的药，用味涩而收敛的药，主要是在祛病的前提之下配伍一些很有好处，它是处于佐使的地位，用量是很小的，而且是以祛病的药为基础。

茯苓丸

（《百一选方》引《指进方》）

【组成】半夏二两（60g） 茯苓一两（30g） 枳壳麸炒，半两（15g） 风化朴硝一分（7.5g）

【用法】上为末，姜汁煮糊为丸，如梧桐子大。每服三十丸。生姜汤下（现代用法：为末，姜汁糊丸，每服6g，姜汤或温开水进下）。

【功用】燥湿行气，软坚消痰。

【主治】痰停中脘。两臂疼痛，两手酸软，舌苔白腻，脉弦细滑等。

【方解】指迷茯苓丸出自《指迷方》，是指导人不要迷路的意思。同名异方的比较多，它有一个特点，症状是两个胳膊疼痛，两手酸软。指迷茯苓丸本来是治臂痛，由于有痰在中脘，气不得升，《内经》上讲过“四肢禀气于胃”、“脾主四肢”。由于脾胃气虚，水液停滞不化成为痰，所以痛，同时两手没那么有劲，与《金匮要略》上讲的溢饮差不多，严重的还可以用发汗，和小便来治疗。但主要是因为中焦有伏饮，有痰饮停留，影响四肢气血的流通，主要是上肢，这里的两臂疼痛不是风湿，而是同时可以见到胸膈满闷，也可以见到一些痰的症状，如呕吐，恶心。但必须脉弦细滑，舌苔白腻，还说明有痰饮。因此，这种情况就用半夏与茯苓，半夏、茯苓、枳壳，不仅是化痰，而且下气散结，更加上风化硝了使痰从大便而出。所谓风化硝，就是朴硝制成芒硝后用纸包好，挂在通风处而成，这样制了以后，硝的性子就缓和了，就像有时候我们用玄明粉不用芒硝一样，作用更缓和。茯苓丸，主要是胸中有痰饮，长期的，伏饮也好，留饮也好，必然在发生这个病以前，可以有前面的症状。不是突然发病。由于有痰，脾胃与四肢的关系以及留于经络之间痰的问题，具体表现是痛有定处。也可上下移动，但按之如有结块，所以用治痰的办法来治疗。由于痰在肠胃，除了治痰雌外，还可以用风化硝，比玄明粉更缓和而通大便的药，使痰去而不伤脾胃。

清热化痰

滚痰丸

（《丹溪心法附余》引王隐君方）

【组成】大黄酒蒸 片黄芩酒洗净，各八两 （各240g） 礞石一两（30g），捶碎。用焰硝一两（30g），放入小砂罐内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒干，火煅红，侯冷取出 沉香半两（15g）

【用法】上为细末，水丸梧子大，每服四五十丸，量虚实加减服，清茶、温水送下，临卧食后服（现代用法：水泛小丸，每服5~9g，日l~2次，温开水送下）。

【功用】泻火逐痰。

【主治】实热老痰。发为癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或眩喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎息烦闷，大便秘结，舌苔黄厚，脉滑数有力。

【方解】滚痰丸是清热化痰的丸剂，这个方子药味很简单，有礞石、黄芩，大黄、沉香，治实热老痰胶结不去。因素来有痰有热，热与痰互结起来，胶结在体内，因此就要用下痰破结清热的药来治疗。礞石治热痰，坠热痰，要煅制到金黄色以后用才行，而且礞石需要煅后研成细粉后服才有效，煎服没有作用。药有宜汤者，有宜散者，例如麝香，就不能熬汤喝，并不是因为它贵重，这是它的一个特点。黄芩与大黄，既帮助清热又可以泻下，而且气血两清，黄芩清气分之热，大黄祛血分之热，更主要的是用大黄的泻下与礞石合起来，更好地使结痰下行而出。不仅如此，还加了沉香。引气下行，使它不至于上窜。在临床中可以治疗好多病，凡是痰的怪病都治，凡是实热性的都治，服量大有不同。作为其他治疗，除了精神病、癫痫以外，都宜小量，例如痰喘祛痰，每次只能吃小丸药三二十粒。但是，癫狂惊悸，精神病，都是下法，不是长期用，舌苔可以见到黄厚腻，可以见到白腻而干，脉是滑数有力的，用下法效果极快极好，但是用量要注意，必须大量。个人经验，一般一次一两，最多用过一两五钱，八钱到两二钱，用于治这种病，是常用量。用后第二天，有大便，大便可以三次、五次，第一次是大便，第二次就是好多黏液，中医叫做痰，神志可以恢复，有的一次就行了，最多用二次。这个药都是晚上睡觉的时候吃，一般都在早晨起床的时候排便，快的时候一上午能有三次大便，神志顿然就清楚了，这很有意义。如果先用三钱，三钱不行再来五钱，五钱不行再来一两，这样没用。特别介绍一下，中医里面这是个优势，因为那些西学中的人最难理解的就是湿与痰。痰的问题，学西医的人认为气管分泌物才叫痰，殊不知中医还有心，痰闭心窍，心里也有痰，实际是体液的病理变化所成，不好理解，所以中医认为全身都有痰，只要是液有余便是痰。

有两个病例，是我在1971年带西学中班上临床时诊治的，一个是从外地来的黑户口，一个是退休老工入，人家怀疑他偷东西。都是情志受了刺激，产生了五志之火，五志之火炼液成痰，痰蒙心窍，神志不清楚，用礞石滚痰丸一两，一次撮，服用后，行大便二三次后神志就清楚了。其中一个，人家冤枉他偷东西，打了一顿。心里不服，一着急，神志就乱了，吃药以后醒过来，反误认为自己出去几天别人就把家里弄成这样，把房间里全给弄乱了，还有的被砸坏了，有的被撕碎了。

清气化痰丸

（录自《医方考》）

【组成】

瓜蒌仁去油 陈皮去白 黄芩酒炒 杏仁去皮尖 枳实麸炒 茯苓各一两（各30g） 胆南星制半夏各一两半（各45g）

【用法】姜汁为丸，每服6g，温开水进下。

【功用】清热化痰，理气止咳。

【主治】痰热内结。咳嗽痰黄，略痰不爽，胸膈痞满，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

【方解】清气化痰丸虽然也有“二陈”，但去掉了甘草，还有较多的清热祛痰的药，所以使燥湿化痰的药能在一起变成治热痰的药。热痰是黄稠的，成块而粘，略痰不大爽利，但要区别于感冒后期，快好的时候，肺气已畅，也吐黄痰，那个黄痰与这个黄痰在黄粘上有区别，这里所讲的热痰是稠厚而粘，而感冒后期的痰虽然是黄的，甚至是发绿的，但它是肺气宣畅向好的表示，所以感冒咳嗽，不能用收敛、镇咳的药，要祛痰止咳，也不能用大寒的药，与清化热痰不一样。另外，从舌苔、脉象上有区别，热痰的脉是精数，苔黄腻，所以清气化痰丸除二陈之外，用了瓜蒌仁、胆星、黄芩。瓜蒌仁还能润肠，黄芩清肺热，清气分热，胆南星就是把南星研成粉，同牛胆汁拌匀，还装入胆中，挂在透风处，过一个冬季就成了，南星本来是燥化温痰，也用于寒痰和风痰，原是辛燥温的药，用牛胆拌了以后，由于牛胆的苦寒。就把南星的温燥变成苦寒，治热痰，越陈越好。因为南星性燥，经过陈久之后燥烈之性就缓解了，但也有人用牛胆汁同南星粉拌。但有时候牛胆本身不新鲜，所以胆星吃起来是臭的，在临床上经常遇到，有痰的人咳嗽，恶心，呕吐，因为胆星味腥，一吃就吐，吐了以后没有吐出痰来，反而增加了病人的痛苦。胆星由温燥之性变成苦寒之品以治热。二陈汤去掉甘草，与胆星、黄芩、瓜蒌等配伍，就由燥湿化痰变成了清化热痰。

从这些配伍里面看看药物的配伍与用量的配此。痰是水湿所化，本性是寒的，在此基础上再加上枳实，杏仁，降气润肺，黄稠的粘痰通过润才能出来。产生咳嗽是痰阻于内，肺气不畅，痰随气逆，要止咳，必然要顺气，通过降气才能止咳。

有痰，除痰是第一的，降气是第二的，除痰降气才能治有痰的咳嗽。茯苓、橘红、半夏，本身是二陈汤。杏仁、瓜蒌仁，这两味药在做成丸药的时候，时间长了可能有味，有油性。姜汁是防止痰多恶心，既保护胃，又有矫味的作用。这样的丸药经常用来干什么呢?滚痰丸可以治痰喘，治热痰。但方子太猛烈。清气化痰丸治疗热痰的咳喘，常服效果比较好。是缓治，因为它的产生都是由于平常的饮食所致，喜欢吃辛辣的东西，喜欢喝酒，加上肥腻食品，甚至油煎的东西，这样脏腑生热；还有一些是相火旺而致。尽管相火旺，但是脾的运化也不行。这些因素都可以产生热痰。这个热癀也是长时间产生的，不可能一下子去了，得缓治，用丸药常服。小孩也容易得这种病，因为小孩是纯阳之体，更容易吃得多，用丸药常服，效果很好。另外，前人在解释这个方子的时候说了两句话；“液有余便是痰，气有余便是火”。由于痰阻气郁，气郁本身就可以生火，清气化痰丸所治的痰，除上面讲的饮食这一原因外，还有的就是因为气郁而成。

小陷胸汤

（《伤寒论》）

【组成】黄连一两（6g） 半夏洗，半升（12g） 瓜蒌实大者一枚（30g）

【用法】上三味。以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服（现代用法：水煎报）。

【功用】清热化痰，宽胸散结。

【主治】结胸证。由痰热互缩于心下，致胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数。

【附方】柴胡陷胸汤（《通俗伤寒论》）柴胡一钱（3g） 姜半夏三钱（9g） 小川连八分（2.5g） 苦桔梗一钱（3g） 黄芩钱半（4.5g）瓜蒌仁杵五钱（15g） 小枳实钱半（4.5g）生姜汁四滴，分冲。水煎服。功用：清热化痰，宽胸开膈，和解少阳。主治：少阳证具，胸膈痞满，按之痛，口苦苔黄，脉弦而数。

【方解】这里先讲一讲“结胸”。《伤寒论》说：“病有结胸，有脏结，其状如何?答曰：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”；“病发于阳。因而下之，热入因作结胸……所以成结胸者。以下之太早故也”。这就是说表证误下，可致“结胸”。由于病人的体质和下法的不同，造成的结胸也有轻重。

既有大、小陷胸汤。还有大陷胸丸。这里讲的小陷胸汤，方中药味也很简单，治小结胸证，黄连、半夏、瓜蒌，主要是因为痰热结于心下。大陷胸汤，治水热互结，用大黄、芒硝、甘遂。这里是痰，用的是半夏、瓜蒌。因为是热，所以用黄连。

瓜蒌不同于瓜蒌仁。因为瓜蒌实连皮带仁。全瓜蒌有散结的作用，凡是瓜蒌皮、全瓜蒌，包括天花粉，就是瓜蒌根，都有散结的作用。甘寒，生津，润燥，祛痰，散结，作为平常来用还是可以的。我建议大家作为热病来用时，以黄芩为主，因为黄连有个特点，黄连苦寒主要入心经，泻心气，清心热，为苦寒降泄之品，对于心的阳气有影响。这种情况在外感病、痰病、湿病中要特别注意，如果邪还没有入心，过早地用它，容易泄心气以致引邪入心，痰湿蒙蔽心窍，例如湿温病。或者是夹痰湿的热病，更要注意。

例如，有个渔民，在水上作业，夏天感暑热和水湿之邪颇重，在痰湿互结还没有化的时候过用了黄连，神志不清，因为心阳、心气大弱，而邪陷得大深，造成痰湿因为过早地用苦寒化不开了，因为化痰用药，主要还是通过自己本身的阳气起作用，所以与临证治疗这一点有关系。药与人相合起作用，也就是借助和加强人体本身的机能才能起作用。再提一提小陷胸汤，这个方子又简单又有效。后来的清气化痰丸实际与这些方子很有关系，就是从这些方剂里面发展而来的。

柴胡陷胸汤的黄连用量也是很小。只有八分，半夏是三钱，瓜蒌仁是五钱，柴胡是一钱。还有枳、桔和生姜汁，清热、宣中、和胃，可以看出来药的用量比例，可见在治这个病的时候用黄连是比较谨慎的，有更多的时候还用生姜汁炒黄连，姜汁炒黄连，是通过炮制来制它。关干结胸、脏结、痞的问题，以后讲《伤寒论》时再注意与今天讲的联系，加深对本方的理解。

温化寒痰

苓甘五味姜辛汤

（《金匮要略》）

【组成】茯苓四两（12g） 甘草三两（6g） 干姜三两（9g） 细辛二两（6g） 五味子半升（6g）

【用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服（现代用法：水煎服）。

【功用】温肺化饮。

【主治】寒饮内蓄。咳嗽痰多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。

【附方】冷哮丸（《张氏医通》）麻黄泡  川乌生 细辛 蜀椒 白矾 生牙皂去皮、弦、子，酥炙 半夏曲 陈胆星 杏仁去双仁者，连皮尖用 甘草生，各一两（各30g） 紫菀茸 款冬花各二两（各60g）。共为细末，姜汁调神曲末打糊为丸，每遇发时，临卧生姜泡服二钱，羸者一钱，更以三建膏（天雄、附子、川乌各一枚，桂心 官桂 桂枝 细辛 干姜 蜀椒各二两，上切为片，麻油二斤，煎熬去滓，黄丹收膏，摊成，加麝香少许，贴肺俞及华盖、膻中穴）贴肺俞穴中。服后时吐顽痰，胸膈自宽。服此数日后，以补脾肺药调之，复发如前再服。（现代用法：为末，姜汁糊丸，发作时服之，每服6g，早晚各一次，生姜汤或温开水送下。同时以三建膏贴肺俞穴尤良）。功用：散寒涤痰。主治：背受寒邪，遇冷即发喘嗽，胸膈痞满，倚息不得卧。

【方解】苓甘五味姜辛汤，出自《金匮要略》，原治支饮，“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”药后出现“冲气即低，而反更咳胸满者”。而所谓“支饮”是“四饮”（痰饮、悬饮、溢饮、支饮）之一，实际是治疗寒饮的方子。即所谓寒痰。小青龙汤着重的不是在脾，它是素有痰饮，痰饮重的时候才用苓甘五味姜辛汤治痰饮。关键一点，在于方中用了干姜、细辛、五味子。小青龙汤里，用麻、桂解散风寒，用姜、辛、五味去除寒饮，互相相配，有散有收，五味配干姜是温胃祛痰止咳，加上细辛，祛水寒之痰、寒饮，作用就更好。甚至被誉为“去寒饮之要药”。

而现在这个方子所治的证，是《金匮要略》痰饮病里面用小青龙汤以后一系列的变证，病比较重。用小青龙汤以后并没有治好，还出现各种情况，就要改方子。这个方子作为寒饮的一个治法，也就是在用小青龙汤的时候没有外寒，可以取法于这样的方子来治疗，特别强调的是，取法于这样的方子，不是必定用这个方子，特别是如此大量细辛。

还有冷哮丸也是治疗痰饮导致的喘病。但这个方剂中有些药如麻黄、川乌、细辛、蜀椒性味辛烈，张璐自己也说：“此少变麻黄附子细辛汤之法，而合稀涎散以涌泄其痰，开发肺气之刚剂。但气虚食少及痰中带血，营气受伤者禁用。以其专司疏泄，而无温养之功也”。可见不宜忽视此丸，更不能用于痰多而喘的老年人和身体不强的病人。冷哮还有个涂法，叫三建膏，其中药物如天雄、附子、川乌、细辛，蜀椒和桂心等都是辛热燥烈之品，虽是外用，也要慎用。现在在夏天贴膏药治寒喘，就是从这个方子来的，要在伏天用。

三子养亲汤

（《韩氏医通》）

【组成】

白芥子（6g）苏子（9g）莱菔子（9g）（原方未著分量）

【用法】上各洗净微炒，击碎，看何证多，则以所主者为君，余次之。每剂不过三钱，用生绢小袋盛之，煮作汤饮，代茶水啜用。不宜煎熬太过。若大便素实者，临服加熟蜜少许；若冬寒加生姜三片（现代用法：三药捣碎。用纱布包裹，煎汤频服）。

【功用】障气畅膈，化痰消食。

【主治】痰壅气滞，咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少难消，舌苔白腻，脉滑等。

【方解】三于养亲汤是一个很小的方子，有现成的丸药。

方中自芥子、苏子、莱菔子这三个子，苏子降气化痰，莱菔子下气祛痰，还能导滞，白芥子促痰外出。三个药都是温性的，治疗一些饮食不归正化所生的、不夹杂寒热的痰。之所以养亲，就是治疗老年人消化不好，又吃多了，容易生痰，用来养老人，所以叫三子养亲。

作为治痰的基本方子有两个用处。一是不管是否是热痰，但不容易出来，可以用它加味作为汤剂来治疗；二是白芥子去胸膜之水，控涎丹就用了白芥子，有的时候不一定用控涎丹这个猛药，在祛痰的时候加白芥子，必要的时候加苏子，这两个药经常用。而莱菔子这个药比较破气，辛辣之味比较重，而且要炒，炒了以后才能降，生的容易作吐，但不是把痰吐出来，而是恶心，呕吐食物，所以老人用的时候要用炒的，而一般的祛痰不大用它，就因为它蔽气，所以这个方子在临床上可以看到，更多是用苏子、芥子。凡是在临床上看来有胸腔积液，一般都是结核性的，用此方确实能使水出来，可以加祛痰药吐出来。可以加利尿药排出来。白芥子善去皮里膜外之痰，但不能反过来理解去胸水的就只有白芥子。心脏手术以后，有的病人胸腔积液很多，就没用白芥子，是不能用的，所以不要把所讲的东西都看成惟一的。例如，结核病往往容易发热，结核病热轻的时候白芥子能用，长期慢性和有阴虚的时候，白芥子就不能用，必须用时也要考虑与清热的药、养阴的药配合起来，而且注意用量，还可以炒一炒用，因为白芥子是辛辣之品，一刺激就咳嗽更厉害了，病人就更难受。

治风化痰

定痫丸

（《医学心悟》）

【组成】明天麻 川贝母 半夏姜汁炒 茯苓蒸 茯神去木，蒸，各一两（各30g） 胆南星九制者 石菖蒲杵碎，取粉 全蝎去尾，甘草水冼 僵蚕甘草水冼，去嘴，炒 真琥珀（豆）腐煮，灯草研，各五钱（各15g） 陈皮洗，去白  远志去心，甘草水泡，各七钱（各20g）

丹参酒蒸 麦冬去心，各二两（各60g） 辰砂细研，水飞，三钱（9g）

【用法】用竹沥一小碗，姜-什一杯，再用甘草四两熬膏，和药为丸，掘弹子大，晨砂为衣，每服一丸（现代用法：共为细末，用甘草120g熬膏，加竹沥100ml、姜汁50ml，和匀调药为小丸，每服6g，早晚各一次，温开水送下）。

【功用】涤痰熄风。

【主治】痰热内扰致男女小儿痫证。忽然发作，眩仆倒地，不省高下，甚则瘈疭抽掣，目斜口喎，痰涎直流，叫喊作声。亦可用于癫狂。

【方解】定痫丸用于治疗各种癫痫，讲义上主要有两个地方错了。全蝎后的甘草不是一味药，全竭同方中远志、僵蚕一样要用甘草水洗。琥珀腐煮后同灯草研，灯草也不是单独用药。全蝎把尾巴去了，而它的功能全在尾。这里祛风镇惊，跟我们用法有点不同。琥珀这样的制法也不大容易理解，琥珀在豆腐里面煮，是将豆腐挖开以后，把琥珀施进去，上面盖个盖，放在永里煮，煮后琥珀自然就更松了，之所以要与灯草研，因为这样制了以后很松，研了以后才容易飞，琥珀和灯草能互相吸引，在这里不是用它作为一个药，而是制琥珀的一种方法。治癫痫，是治疗痰热内扰，不仅是癫痫，小孩容易抽风，容易受惊发病，凡是内有痰热所致都可以用。

现在癫痫有好多类型，竹沥是用鲜淡竹经火炙竹节处沥出的汁，味甘性大寒，去热痰力量特别强，清热祛痰，镇惊开窍，主要是清热祛痰，虚寒性的不适宜用。过去竹沥是用鲜竹子现烧滴下来的油才是竹沥，而现在有的所谓竹沥水，用的是枯竹子、干竹子，时间长了就放在水里泡，取出来放在火上烧出来水就是竹沥，服后贼胃气。现在癫痫有的可以治好，有的治不好，有的时候往往是脑子本身有占位性病变，必须先诊断明确。癫痫并不可怕，但是还有一些因脑内其他病变引起的癫痫就难治了。

半夏白术天麻汤

（《医学心悟》）

【组成】半夏一钱五分（4.5g） 天麻 茯苓 橘红各一钱（各3g） 白术三钱（9g） 甘草五分（2g）

【用法】生姜一片，大枣二枚，水煎服。

【功用】化痰熄风，和胃健脾。

【主治】风痰上扰，眩晕呕恶，舌苔白腻，脉弦滑

【附方】

（1）半夏白术天麻汤（《医学心悟·卷三》）：即上方，白术改为一钱，加蔓荆子一钱。用法与上方同。功用：化痰熄风，止痛定眩。主治，痰厥头痛，或动辄眩晕，恶心欲吐，或泛吐痰涎，胸脘痞闷，舌苔白腻，脉弦滑。

（2）半夏白术天麻汤（《脾胃论》）：黄柏 干姜各二分（1g） 天麻 苍术 白茯苓 黄芪泽泻 人参以上各五分（各2.5g） 白术 炒曲以上各一钱（各5g） 半夏汤洗七次 大麦芽 橘皮以上各一钱五分（各7.5g）。上药咀，每服半两（25g），水两盏，煎至一盏，去滓，带热服，食前。功用：化痰熄风，益气和胃。主治：痰厥头痛，或风痰上扰，头痛胀闷，或眩晕眼黑，温温欲吐，烦闷不欲言，四肢不温，不得安卧，舌淡苔白腻，脉弦

【方解】本方即二陈汤加天麻、白术而成。主治所说的风痰。不是外感所致。而是平素脾胃虚。水谷精微不能化生为气血，变生为痰，所以说“脾为生痰之源”。加上情志不遂，或猝然受到刺激，或因过度疲劳，气乱而痰浊中阻，清阳不得上养头目，肝气失其条达，正是《素问·至真要大论》所说：“诸风掉眩，皆属于肝”。于是肝风夹痰浊之气上扰头目，或发眩晕呕恶，甚则头痛胀闷，温温欲吐，这就是“痰厥”之故。

因此。本方以治痰的基础方二陈汤为主体，加天麻、白术而成。天麻味甘微温入肝经，功能熄风镇痉，古有定风草之称，是治内风引起眩晕、头痛的佳品。《脾胃论》云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，非天麻不能除。”白术健脾益气，助运化而去水湿，在此可增强化痰的作用。《本经疏正》云：“白术治眩。非治眩也，治痰饮与水耳。”如此相配，与所治病证丝丝入扣。又方加蔓荆子，是取其味苦辛而性平，李时珍称它“体轻而浮，上升而散，故所主皆头面风虚之证。”可知与治痰厥头痛正相合。但内风既动，上犯清窍，天麻，蔓荆子皆不宜大器，以免升提太过而反助病势。

附方之二，药味更多，既有二陈汤加天麻，又有参、芪、白术、苍术；既有干姜、神曲、麦芽，又有黄柏、泽泻。看似杂乱，其实有序可循。对于虚人尤为相宜。但苍术、干姜性温且燥，用以去湿固宜，但不可过量，以防伤阴。黄柏与泽泻合而使湿从小便去，但毕竟苦寒也不宜多用，况且所治并无明显的下焦湿热，须考虑虚伤中焦用气。《医学心悟》方就是从《脾胃论》中脱胎而来，一般风痰上扰的头痛、眩晕，皆可适用。另外，根据个人经验，天麻与蔓荆子的用量都不可大，总以三五分（1~2g）为宜，免过量反助虚风上扰，特提出供参考。

止嗽散

（《医学心悟》）

【组成】桔梗炒 荆芥 紫菀蒸 百部蒸 白前蒸，各二斤（各1kg） 甘草炒，十二两（375g） 陈皮去白，一斤（500g）

【用法】共为末，每服三钱，开水调下，食后。临卧服。初感风寒，生姜汤调下（现代用法：共为末，每服6g。温开水或姜汤送下。亦可做汤剂，用量按原方比例，酌情增减）。

【功用】止咳化痰，疏表宣肺。

【主治】风邪犯肺，咳嗽咽痒。或微有恶寒发热。舌苔薄白等。

【方解】止嗽散治疗感冒以后咳嗽，主治前提是风邪犯肺。风是风寒，但是寒不盛。由于风邪犯肺，肺受邪以后肺气不宣，津液不得输布，聚而成痰，随气上下，痰随气上逆就产生了咳嗽，所以治疗的时候既要治痰，又要宣肺。祛痰止咳有许多是下气的药，可是，不用宣肺的药，有降无升，这样不好，感冒的外邪不得出，所以第一个药用桔梗，看起来很平常。实际上是治疗这一类病的前提，应立足于宣肺，在宜肺的同时再加下气除痰止咳的药，如紫菀、百部、白前，这都是温性，下气，祛痰止咳的药，再加甘草、陈皮。另外加荆芥散风，帮助桔梗宣畅肺气。表证不明显就是习惯所讲的伤风咳嗽，以咳嗽为主。有许多加减方法，特别是初起的时候，止嗽散加防风、苏叶、生姜。以散邪。痰不易咳出。质粘色白，还可以加半夏，助茯苓、陈皮祛痰。

这是治疗外感风寒，咳嗽而不恶寒发热，也无头痛身疼的基本方剂，或外邪解决以后，咳仍不止，特别是原有咳嗽、痰喘病的，仍可用本方去荆芥。加杏仁、苏子、旋覆花等祛痰利气。如是肺结核病，当另行治疗。此外，根据肺为娇脏，主一身之气的特点和病的主要情况。气逆则用降多，气郁不畅则用升多，不可能有升无降，有降无升，在中医方剂配伍临床应用里，都是升降并用，但是主攻分明。中医目前治疗内科病，气、血、痰是主要的，抓住了这些环节，对当前的一些内科杂病大有好处，这是从祛邪讲的。这里讲的气不是补气，血也不是补血，痰当然更谈不上补了，当前内伤杂病在祛邪方面经常用到，而在这方面的配伍离不开气药。我们可以回顾一下所有的方子，基本上99％有辛散或芳香的气分药。病了以后总是影响气血，而首先是影响气，气受了影响以后血适行也就不正常。而作为痰和瘀血来说，即作为有形之结的时候，更需要理气，所以气、血、痰当中，气最重要。而气的配伍必须是升降并用，随着主题的不同以升为主，或者是以降为主。