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患者男，64岁，发现左中指渐大肿块8年，活动后酸胀疼痛。查体：左中指掌面根部肿块4.0 cm×3.0 cm，质中，光滑，无压痛，界清，与周围无粘连。超声检查：左中指掌面近端指节皮下见一椭圆形低回声肿块，大小约4.1 cm×1.8 cm×2.4 cm，边界清晰，包膜完整，内回声不均。彩色多普勒血流显像示肿块血流信号丰富，包膜下见一条状血管进入肿块内（图1），测及动脉频谱，PSV：82.0 cm/s，RI：0.94（图2）。超声诊断：左中指掌面近端指节皮下实性肿块，考虑：血管瘤可能。术中见肿块位于皮下，边界清晰，质韧。病理组织学提示肿瘤实质主要由血管和平滑肌构成，病理诊断：血管平滑肌瘤（图3： HE,×100）。 图1：彩色多普勒血流显像示肿块血流信号丰富，包膜下见一条状血管进入肿块内。 图2：测及动脉频谱，PSV：82.0 cm/s，RI：0.94。 图3：病理组织学提示肿瘤实质主要由血管和平滑肌构成，病理诊断：血管平滑肌瘤。（HE,×100）。 讨论：体表血管平滑肌瘤（cutaneous angioleiomyomas，CAL）约占所有软组织良性肿瘤的4.4% [1]，由血管及平滑肌构成。大多数病理学家认为其起源于皮肤小静脉，可能为错构瘤，并非真正肿瘤[2]。主要组织学结构包括实性型、静脉型和海绵型三种。CAL多发于30～60岁，女性多见，为皮下缓慢生长的孤立性结节，可累及体表各处，最常见于下肢。文献[3]报道结节直径多小于2.0 cm。疼痛是CAL显著的临床特点，可能与平滑肌收缩导致局部缺血有关。临床触诊肿块位置表浅，边界清晰，质硬韧，可移动；CAL声像图无特异性，表现为位于皮下浅筋膜层或真皮深层的椭圆形、类圆形肿块，大多呈不均匀低回声；其边界光滑完整，与病理上纤维性假包膜有关。血供丰富是CAL的特点之一，但部分肿块因玻璃样变性、黏液样变性及管腔内血栓形成，可无明显血流信号。CAL需与以下疾病相鉴别：①血管瘤：血流信号丰富的CAL类似蔓状血管瘤，但后者无包膜、边界欠光整（图4）；②皮脂腺囊肿：无血流信号的CAL类似皮脂腺囊肿，但后者多见于头面部，质软，加压易变形（图5）；③血管球瘤：好发于指、趾端皮下或甲床，以剧烈灼痛为主要症状，直径多小于1.0 cm，声像图表现为无包膜的均匀实性瘤体，CDFI呈“彩球状”、“花篮状”血流信号具有诊断价值（图6）。总之，对于肢体皮下缓慢生长的质硬痛性小结节，声像图呈低回声肿块，包膜完整，内部伴丰富血流信号者，要考虑CAL的可能。 图4：血管瘤：血流信号丰富的CAL类似蔓状血管瘤，但后者无包膜、边界欠光整。 图5：皮脂腺囊肿：无血流信号的CAL类似皮脂腺囊肿，但后者多见于头面部，质软，加压易变形。 图6：血管球瘤：好发于指、趾端皮下或甲床，以剧烈灼痛为主要症状，直径多小于1.0 cm，声像图表现为无包膜的均匀实性瘤体，CDFI呈“彩球状”、“花篮状”血流信号具有诊断价值。 参考文献 [1] 王坚，朱雄增编著.软组织肿瘤病理学.北京：人民卫生出版社，2008.2:244-245 [2] Park HJ,Kim SS,Lee SY, et al.Sonographic appearances of soft tissue angioleiomymomas:differences from other circumscribed soft tissue hypervascular tumors.J Ultrasound Med.2012,31(10):1589-1595. [3] Smith J, Wisniewski SJ, Lee RA. Sonographic and clinical features of angioleiomyoma presenting as a painful Achilles tendon mass. J Ultrasound Med.2006;25:1365-1368. |
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