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一、注意缺陷与多动障碍及其矫正 由于注意缺陷与多动障碍对学生学习有明显的不良影响，我们将其放在本部分一并讨论。 (一)关于注意缺陷与多动障碍现象的名称的演进 19世纪中期，Hoffmamm医生最早观察到了这一现象。1902年，Still发现患有此症的儿童缺乏内化外在要求和原则的能力，从而将此现象称为“道德意识缺乏”。以后，学者们强调活动过度是导致其他问题（注意力涣散等）的根源，Kramer和Pallow因此在1932年将其称为“活动过度综合症”，通称为“多动症”。随后，人们关注这种障碍与脑损伤的关系。到1949年，Gesell和Amatruda又提出“轻微脑功能失调”（MBD）的概念，并被许多国家学者所接受。随着问题研究的深入，发现MBD与多动症不能等同。表现有多动症症状的儿童并不一定有轻度脑损伤和脑功能障碍的证据。反过来，许多有脑损伤的儿童，并未见有多动症状。到上世纪80年代，美国一些学者提出注意不集中和冲动才是这一类患儿的普遍与持久的特征。从而在美国精神病学家联合会出版的《精神障碍诊断统计手册》第３版修订版（DSM-Ⅲ-R）上，正式将这一障碍定名为“注意缺陷与多动障碍”（ADHD）。而《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（CCMD-2-R）仍然采用“儿童多动症（注意缺陷障碍）”的说法。 (二）注意缺陷与多动障碍的诊断及原因分析 注意缺陷与多动障碍是在儿童青少年中较为常见、以注意力缺陷作为基本症状的一种心理障碍。其主要表现是：（1）活动过度。小动作多，在课堂里坐不住，总是在椅子上来回挪动，甚至离开座位到处走动。与一般儿童的好动不同的是，他们的活动是杂乱的，缺乏组织性和目的性。（2）注意力不集中。注意时间短暂，易分心，做事有始无终，丢三落四，作业做了一会儿又去干别的。（3）任性冲动。自控力不足，经常未经考虑就行动，做事冲动，不顾后果。在做集体游戏时，不能耐心等待。一些患有注意缺陷与多动障碍的儿童青少年，还伴随有相关行为与情绪问题，如学习困难、人际关系不良、日常生活料理上表现凌乱、缺乏责任心等。以下是DSM-Ⅲ-R所列的诊断标准。 表8-1 注意缺陷与多动障碍症状标准 
虽然大部分日后被诊断为患有注意缺陷与多动障碍的儿童早在3岁时就已经表现出活动过度、不服从指令、注意时间短暂等问题，但往往直到他们上小学，其注意短暂、活动过度等症状由于与学校的课堂规定发生冲突时，才被识别出来。而且最早发现其症状的，在大多数情况下并不是孩子的父母，而是孩子的保姆、教师以及亲朋好友。这是因为独生子女的父母无法将自己的子女与其他同龄的孩子进行比较。在对儿童的注意缺陷与多动障碍进行诊断时，还应注意的一个问题是，ADHD症状在不同年龄学生那里表现是不同的。实际上，上列14个症状中，大约有10个是学龄前儿童或学龄初期儿童的典型症状。患有ADHD的青少年学生虽然仍然无法维持有效的注意和容易冲动，但伴随着注意缺陷与多动障碍而来的影响人际关系的攻击行为，却随年龄增长而消失。 ADHD的原因目前还不明晰。有人认为ADHD的原因是多基因遗传，中枢神经系统成熟延迟，大脑皮层觉醒不足。已有研究资料显示：在患有ADHD的儿童的亲友中，患有各种类型精神疾病（反社会人格障碍、抑郁症等）的比率，明显高于正常儿童的亲友；有些患有ADHD的儿童的父母或兄弟姐妹中，也有人患过此症。有人认为ADHD与锌、锰缺乏，铅、镉过多，食品调味剂、人工色素的滥用有关。国内外许多研究指出，不良的社会环境因素，如家庭教养方式简单粗暴、习惯于对子女发号施令、父母对子女管教态度不一致、父母离异、经济过于贫困、长期寄养于条件不良的家庭等，更有可能促使孩子出现ADHD症状表现。看来，注意缺陷与多动障碍是多种因素交互作用的结果。 （三）注意缺陷与多动障碍的矫治 矫治注意缺陷与多动障碍的方法有：行为矫正、自我教导训练、针对父母的咨询与训练以及药物治疗等。 １．针对父母的咨询与训练 咨询的主要内容是向父母提供有关知识，使他们懂得注意缺陷与多动障碍的实质是什么、是如何产生的、预后如何、如何矫正。训练的内容是帮助父母合理地运用奖惩策略。训练的目的是帮助父母去“适应”儿童，而不是去“治疗”儿童。傅宏在参考Forehand和McMahon的方案基础上，考虑中国国情要求，提出一个９单元的训练计划。内容包括： （１）认识注意缺陷与多动障碍； （２）认识亲子关系和行为管理的要义； （３）改进父母对儿童行为注意的指向和品质； （４）将上一单元中学习到的积极注意策略运用于现实生活中； （５）建立家庭代币管制系统； （６）学习运用惩罚策略； （７）拓展惩罚策略； （８）在公共场合下管理儿童的不当行为； （９）对于要出现的不良行为进行管理。 ２．行为矫正 注意缺陷与多动障碍儿童在课堂上经常不能保持安静，有时离开座位，干扰同学学习，对老师布置的任务不能按时完成，或敷衍塞责，可以运用强化法、代币管理法、契约管理法、惩罚法等多种方法来减少此类儿童的多动与冲动行为。 ３．自我教导训练 梅钦保姆（D．H．Meichenbaum）曾以自我教导训练的方式处理冲动型儿童的行为问题，取得良好成效。自我教导训练是一种认知取向的行为重建模式。其基本观念是：每个人的自我言语或自我对话决定了他的行为。自我言语是一种自己说、自己听的过程。自我教导训练通过形成儿童的积极的内在对话，来改变他的认知结构，从而进一步改善儿童的行为。行为冲动和多动的儿童比起正常儿童较少使用自律语言，因而无法对行动作有效的控制。自我教导训练包括以下几个步骤。 （1）教师的认知示范。即教师一边说出自我教导语言（内容为完成任务的程序），一边完成某项任务，如演算习题。 （2）儿童在教师言语引导下完成某项任务。 （3）儿童外显的自我引导。儿童大声地说出自我教导语言，并用语言引导自己行动。 （4）儿童过度状态的自我引导。即儿童以小声的语言（默念）引导自己行动，完成任务。 （5）儿童内隐的自我引导。经过多次练习后，儿童可以用“内心的声音”引导自己的行为，从而发展出合乎要求的自控行动。 4．药物治疗 治疗注意缺陷与多动障碍的有效药物是一些精神类药物，如利他林（Ritalin）、苯异妥因（Pemoline）、右旋苯异丙胺（Dexedrine）。应该注意的是，这些药物对于减轻注意缺陷与多动障碍儿童的一些症状比较有效，但也有一些副作用。只有当一个儿童的问题比较严重，且无法采用其他的干预方法时，才可考虑药物治疗。具体使用须遵医嘱。 二、学习困难儿童及其指导 (一）学习困难儿童及其成因 学习困难儿童泛指智力属于正常范围，但由于各种不同的原因，不能适应普通学校教育条件下的学习生活，致使其学习成绩未能达到其智力水平相称的高度的儿童。 理解“学习困难”这一概念应注意以下几点：1）学习困难儿童智力在正常范围内，不包括由智力落后造成的学习成绩低下的儿童，后者称为“学习迟钝儿童”；2）学习困难儿童之学习成绩不良的状况是可逆的或基本可逆的，在一定的补救教育条件下是可以改善的，这一特点使得他们有别于其他特殊教育对象；3）这里所说的学习困难仅限于学业上的困难，一般不涉及道德行为表现等其他方面。 学习困难儿童包括学习不良儿童与学习失能儿童两个类别。 学习不良之“不良”有各种不同的界定标准：第一种是把未达到教育目标（课程标准）要求的视为学习不良，这是一种绝对的标准；第二种是把某儿童实际测得的学力低于根据其智力测验结果所推测得到的学力水平称为学习不良；第三种是把未能充分发挥个人所拥有的学习潜能视为学习不良。后两种界定依据的是一种相对的标准。学习不良是多种内外因素交互作用的产物。这包括学习过程中的心理因素（基础知识与技能的不足、学习动机缺乏、注意力不集中、未形成适当的学习习惯、学习方法不当等）；学生个人的智力因素（个人智力测验总分虽然达到或超过正常标准，但其中的思维因子与言语因子得分低于标准值，而记忆因子与非语言因子得分高于标准值）；人格因素（消极的自我概念、缺乏自立精神、缺乏自制力、特质性的焦虑、情绪障碍）；体质因素（营养不良，体质孱弱，起立性调节障碍如易疲劳、易眩晕、好睡懒觉、动作懒散迟钝，患有慢性疾病，生活节律紊乱，近视等）；学校教育方面的问题（教学内容、教学方法的不适当，教学过程不符合学生的内在需要等）；包括家庭在内的社会环境方面的问题。 学习失能 （Learning disability,简称LD） 这一名称由美国的柯克 （S．A．Kirk） 1963年倡导使用以来，迅速得到普及，在1975年的美国全体障碍儿童法中，“学习失能”作为障碍范畴之一被正式采纳。学习失能指在口头语言与书面语言的理解和使用的基本心理过程中显示出的一种或多种障碍，表现为听、说、读、写、拼音、算术诸能力的习得与应用方面的显著困难。这些失能内发于个体，估计是中枢神经系统的功能障碍所致，在人的整个一生中都有可能发生。这就是说，学习失能是学习困难的一个特殊类型，集中表现为听、说、读、写、思维、计算等方面的困难，并不是整个智力发展的滞后。虽然它也可能伴随有行为自我调节、社会认知等方面的问题，但这些问题并非是学习失能问题本身。学习失能不包括由视觉障碍、听觉障碍、运动障碍、弱智、情绪障碍或由环境障碍等作为主因引起的学习问题。学习失能者的学习困难也不能归因于怠学、情绪不稳定、自信心丧失等。学习失能内发于个体，主要源于中枢神经系统轻度、局部的功能障碍。而引起中枢神经系统功能障碍的进一步的原因则是多样的，除了遗传性个体因素外，还有：产前产程产后的低体重出生、缺氧、假死、黄疸；婴幼儿期的脑炎、脑外伤、一氧化碳中毒、溺水、内分泌疾病、痉挛性障碍；人工着色着味防腐等食品添加剂的影响；墙面涂料、汽车尾气引起的铅中毒；某些微量元素的不足；母亲妊娠期间抽烟、喝酒；放射线、噪声、荧光灯等物理刺激；过敏性反应；特殊的慢性疾病等。以下我们仅对学习失能的心理特征、诊断及矫治做些介绍。 (二)学习失能的心理特征与诊断 1．学习失能儿童的心理特征 学习失能儿童智力并不落后，有的还比较优秀，但大多存在注意障碍、记忆障碍、思维障碍、阅读障碍，以及计算、拼写、书写等方面的障碍，从而造成学习上的困难。 在知觉理解方面，学习失能儿童对于视觉与听觉信息的处理能力方面存在一些缺陷。以下是两个事例。  范例 复制结果
图8-1 学习失能儿童的书写练习记录 小学一年级书写练习涉及直线与各种曲线的练习，其中就有一个书写螺旋线的课题，图8-1所示为一个诊断为学习失能的儿童的练习记录。图中右侧是该儿童对左侧螺旋线的仿写结果，表明他对螺旋这一连贯的曲线缺乏正确的认知能力。
图8-2是沃纳（H．Werner）1940年报告的一个学习失能儿童知觉异常的实例。他设计了纵横各有10个孔的两张珠盘，其中一张以一定的图案放好了珠子，作为范例。让儿童观察后，照范例放好另一珠盘。图案共有6种，图8-2只是其中一种。盘中的数字表示摆放珠子的步骤次序。图下方是4种摆放的结果。左边的一个图反映被试把原图知觉为两个部分叠合的正方形，符合通常的知觉规则，属于高水平的掌握。中间的两图大体上完成了课题，但已有些走样，属于低水平的掌握。右边的一个图反映儿童对原图作线性的把握，未将其感知为有规则的图形。随着年龄的增长，儿童对图形的把握，呈现从右向左推移的情况，但学习失能儿童在这一推移中存在着认知发展的滞后。这不是看不见或弱视的缺陷，而是不能理解原图中各要素之间的关系、不能适当处理视觉信息的问题。在听知觉方面学习失能儿童也存在类似的问题。这些缺陷必定给他们学习绘画、书写、口头语言带来困难。 
高级掌握 低级掌握 低级掌握 线性式把握 （整体） （部分的集合） 反应类型 图8-2 从沃纳的珠盘测验看形态掌握的型式 除了读、写、算方面的障碍外，学习失能儿童行为上也有多动或寡动（厌动、动作迟钝）、分心、固执、冲动、行动笨拙等特征。他们从种种声响中细心倾听教师声音这种瞄准焦点的注意能力薄弱；常常拘泥于特定的事物，拘泥于自己的爱好和做法，对新课题缺乏兴趣和关心；知觉—运动协调能力不足，动觉、平衡觉、触觉统合较差。这些使得他们完成粗大运动和精细运动时显得有些笨拙。 2．学习失能儿童的诊断 诊断的目的不仅要对学习失能儿童作鉴别，而且要查明学习失能儿童的智力发展总体水平、学习失能的类型、基本症状与二次症状。为此必须综合运用面谈、行为观察、心理测验、教育测验（关于读、写、算能力的学力测验）、医学检查等多种手段。这里仅对有关学习失能的类型鉴别的标准做些介绍。 为了提高对学习失能的矫治效果，有必要将学习失能分成若干类型。分类方法多种多样，其中一种是将学习失能分为语言性学习失能、非语言性学习失能、注意记忆性学习失能与复合性学习失能。 语言性学习失能（verbal type）。这一类型学生语言能力有缺陷，即是由于听觉性认知薄弱造成了对集体中语言性指令理解的困难。这类学生的读、写等语文基础能力低，但如果没有注意、记忆方面的缺陷，其计算能力可能是高的。 非语言性学习失能（noverbal type）。这类学生日常的语言能力比较好，但写字与绘画方面表现差，文字习得与阅读往往显得困难。视觉空间—运动能力低，动作显得笨拙和不协调。 注意记忆性学习失能（attention-memory type）。这是注意集中能力与短时记忆能力障碍类型。这类缺陷往往影响到学习的许多方面。短时记忆方面的缺陷会影响数概念的发展和四则运算，也给所有学科教学内容的理解和保持带来了负担，从而加剧了学生的焦虑倾向。 复合性学习失能（global type）。这是一种交错着各种障碍的无法分类的类型，因而也是最难把握的一种类型。 对学习失能类型的判定，可以借助韦克斯勒智力测验（WISC）及其他测验对个人内差异进行分析。从WISC测验中可以得到语言智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及全量表智商（IQ）。此外，可以对韦克斯勒智力测验的各分量表分数加以组合，得到各种“群得分”。各群得分等于其所包含的各分测验量表分的平均分。各群得分所由得出的分测验如下表所示。 表8-2 群得分所包含的分测验  根据韦克斯勒智力测验结果对学习失能进行分类的标准与步骤如下： （1）将IQ≤70的儿童（智力落后）排除在外； （2）若｜PIQ-VIQ｜≥15,且｜SO-VO｜≥3,视差数的方向可作出语言性学习失能或非语言性学习失能的判断； （3）若VO+SO/2-AM≥2,则可判定为注意记忆性学习失能； （4）若语言测验与操作测验中各有一个得分最低的分测验（背数、迷津除外）量表分，低于10个主要的分测验量表分的平均数3以上，可作出复合性学习失能的判断。 （三）学习失能的矫治 美国学者用比较严格的诊断方法测查得出结论说，学习失能儿童比率约为4．7%；而学习不良儿童约占7%。所以一般认为，学习困难儿童约占学生总数的10%左右。由于这是一个不容忽视的比例，又由于这种学习困难是可逆的，是可望通过特殊的教育治疗予以改善的，因此学习困难的矫治引起人们的普遍关注。 这里我们只涉及对学习失能的矫治问题。 学习失能的矫治一般要考虑以下一些基本原则。 （1）准确地确定学习失能的类型，了解学生比较顺利发展的领域和有缺陷的领域，为制定有针对性矫治学习失能的方案提供线索。 （2）对学习失能学生指导的要点在于培养学生的自我效能感。不但培养他们适应周围环境的顺应力，而且要发展他们主动作用于周围环境的能动的适应力。 （3）“长善救失”与“积小胜成大胜”的原则。与其直接作用于缺陷领域，还不如从其擅长的领域开始以增强自信，为补救缺陷创造条件。从二次症状（由基本症状引起的副次性的症状，如低动机、低自信、情绪不稳定、人际适应不良等）开始矫治，比较容易显现初期效果。 （4）对学习失能学生的指导应注意适时地从个别指导过渡到小组指导，再过渡到班级课堂教学指导。 （5）将家庭指导与学校指导结合起来。 对于学习失能儿童的指导要根据每个儿童的具体情况分别进行。对于语言理解力发展受阻的儿童，应注意：1）培养儿童的听觉性注意力与辨音的能力。为此首先应促使儿童对人的注意，注意同自己一道游戏的人、满足自己要求的人。在同儿童谈话时，看着儿童的脸，把手搭在他的肩上，动用视觉、触觉等手段吸引儿童注意，说话用语力求简短明确。2）培养儿童听觉性的短时记忆。有意识地使儿童形成注意的心向，让儿童复述指令，都有助于短时记忆能力的发展。3）通过游戏、模仿、有目的有计划的活动发展儿童的表象能力。4）培养儿童对复杂概念的理解力。为此目的，有必要给儿童提供主动开展分类、类推、推理、判断活动的机会。 对于语言表达能力有缺陷的儿童的辅导应考虑到：1）培养儿童声音模仿的能力。2）培养儿童想起词语的能力。当儿童有所理解而难以言表时，教师可显示出想要了解的态度，并作“是不是可以这样说”的提示。3）为促进儿童遣词造句、布局谋篇能力的发展，可展开边组织内容边述说的练习；借助连贯的画面为儿童有序地叙述提供线索。4）增强儿童表达的意欲。可以选取儿童擅长的题材、喜欢的内容让他表达，以恢复自信；可以借助手势比划的伴随，促使儿童词语表达。 对于知觉—运动缺陷类的学习失能儿童辅导的要点是：1）加强平衡觉、动觉、触觉的综合训练，因为运动与感觉的发展是密不可分的。2）让儿童从事徒手的或使用玩具的游戏。从事跑、跳、爬、攀的游戏可以提供前庭刺激；从事举、搬、推、拉活动，可以提供大量的动觉刺激；使用筷子、剪子、系鞋带等可以发展眼手协调能力。3）发展儿童有意识地掌握新动作及躯体知觉的意识，即运动意识。为此教师可以提供躯体性援助（如拉着儿童的手转动其躯体）、视觉性援助（示范）、语言性援助（讲解）。4）在指导儿童运动中注意让其获得成就感，克服“因为不会，所以不干”的恶性循环。 对于计算能力不足的儿童的指导可以考虑：1）运用实物开展比较、系列化、对应、数数等活动以掌握数概念。2）听觉性的短时记忆方面的障碍，会给心算、进位退位、九九口诀的识记造成困难。为克服此困难，可以利用实物作为视觉线索进行对位指导。3）可以利用对位框把多位数加减步骤逐一语言化，以减少由于视觉运动方面的缺陷导致的笔算时数位的错误。4）为避免由于注意力不集中而引起的疏忽，应避免在一张卷子上列出过多的问题，使儿童的注意力限定在一定数量题目的范围内。 |
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