李宇铭论阳明病概念：正气充实、邪气入胃、正邪交争激烈

阳明病的提纲只有“胃家实”一句，欲要理解阳明病的概念范围，必须明确这句的概念。一般认为“胃家”包括了胃与肠，“实”则指邪气实，可是透过《伤寒论》的原文考证，可知其原意并不完全如此。以下先从胃、家、实三字的概念说起。

一、胃家实三字分别的概念

1.关于“家” 关于“胃家实”中的“家”字，主流观点认为“‘胃家’实赅胃与大肠而言”，但是按照《灵枢·本输》：“大肠、小肠皆属于胃。”单是“胃”的概念已经包括了大肠与小肠，为何张仲景要多用一个“家”字？再者，在《伤寒论》太阴病篇的278条中有“脾家实”一词，假若“胃家”是包括大小肠，则如何解释“脾家”？显然“家”的意思并非指大小肠，而另有用意。

考仲景书中，“家”字约出现二十次，均是指平素常患有某种病，或者是某一种体质状况的人，例如风家、喘家、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、冒家、呕家、虚家、湿家、失精家、寒家、咳家、支饮家、饮家、黄家等。由此角度理解阳明病的胃家实，应当指平素患有胃病的人，或属于“胃实”体质的人。

2.关于“胃” 阳明病核心是“胃”的病变，从原文分析可知，张仲景对胃的认识确实包含了胃与肠，当中“胃实”的概念，可以包括胃的实热证与实寒证，例如阳明中寒，则当属于实寒证，相对胃虚较轻而未见下利，又有别于太阴病的脾虚寒证。因此，阳明病篇的“胃实”，当包括寒与热两方面，而不单有热证。

3.关于“实” “实”在《伤寒论》中经常出现，张仲景继承了《素问·通评虚实论》“邪气盛则实”的观点，实即邪气盛实，如《伤寒论》70条：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。”又如104条“潮热者，实也”，等等，均是指病理状态的邪实。

张仲景运用“实”亦可指正气充足，例如49条“尺中脉微，此里虚，须表里实”，这里的实明显是指正气而言；又如278条“脾家实，腐秽当去故也”，指脾阳气恢复充足，正胜邪去，因此能使腐秽下泄；《金匮要略》第一篇1条：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”实脾即是脾气充实，以补法充实正气；再如五篇5条：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实。”足阳明胃脉滑，代表水谷之气充实，正气充足。

另外，《伤寒论》中特别说明“内实”的有两处，亦是指正气而言。在105条：“若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”此条的“内实”并非因为便结等有形实邪，而是下利本应见虚弱的脉象，可是现在却见平和，是里气充实之象，“内实”指的是脉和的原因；181条：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”此条的“内实”，与“不更衣”、“大便难”并列，若内实亦指“便结”，岂不是文气重复？内实与上条意义相同，是指里气充实，即正气充足，是从生理与病机而言，解释阳明病“不更衣”、“大便难”的原因。

这里尚需要指出，郝万山认为张仲景只是把有形之邪如痰、饮、水、湿、食积、瘀血等称作“实”，但纵观整部《伤寒论》，均未直接表明阳明病的“实”必须要见到“糟粕”，虽然大承气汤证多是用在有燥屎上，但既然“实”本义是指“邪气实”或“正气实”，是因正邪交争激烈、邪热盛实容易使胃中津液耗伤，产生燥屎。由于“邪热和阳明糟粕相结”是正气实与邪气实的结果，则无必要另行解释“实”为“有形之邪”，以正邪的角度理解《伤寒论》的“实”已经足够。如《伤寒论》179条说：“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”若以“大便难”为“邪热与糟粕相结”，则“燥、烦、实”是其因，“实”当指胃中正气实或邪气实，而不包括“糟粕”，否则与大便难语义重复。

二、“胃家实”的含义讨论 综合上文所论，以下讨论胃家实的含义：

1.提纲揭示最典型病机

“胃家实”一词在《伤寒论》中见二处，一是180条阳明病提纲证，另一在179条说：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”179条的“胃家实”属正阳阳明，等同阳明病的提纲证。

再从阳明病分为正阳阳明、少阳阳明、太阳阳明三者来看，阳明病的提纲证属于其中之列，可知阳明病的提纲证目的并非在于概括阳明病的全部内容，而是揭示阳明病的最典型病机。太阳阳明与少阳阳明虽然不是阳明病的最典型，但仍属阳明病之列。

2.阳明病提纲为胃实热证

“胃家实”的实，从上文讨论当包括正气实与邪气实两方面，实际上这是一个问题的两面，正气充实能与邪抗争，则邪气实。再从太阴病“脾家实”的概念来看，脾家实与胃家实是相对而言，既然脾家实的解释是正气恢复而使邪气得去，则“胃家实”主要指胃气充实，是由于正气充足，因而正邪交争激烈，于是邪气亦实。

在前述《伤寒论》各种病“家”中，例如说“喘家”，该是指平素患“喘”的人，或素体体质容易诱发喘，而不是指现在喘病正严重发作。“胃家实”亦当指一种体质状态，属于“虚家”的反面，由于体质壮实，正气充足，因而感受邪气容易走向阳面，使邪气实。

阳明胃的生理功能，是腐熟与纳化水谷，腐熟水谷需要胃中阳气，若胃中寒则不能腐熟水谷，如《伤寒论》191条说：“胃中冷，水谷不别故也”。因此阳明病提纲的“胃家实”，当以胃实热证为其病机，是以患者平素胃气充实或太过，受邪则正邪交争激烈而出现胃实热证。

三、阳明病包括多种胃病

阳明病提纲并非概括所有阳明病，阳明病的范围当包括多种胃病。比较正阳阳明与少阳阳明，少阳阳明具有“燥、烦、实”的特点，而正阳阳明则是“胃家实”，两者均有“实”的特点，可见“胃家实”并非“正阳阳明”的专利，阳明病可以在胃家实的基础上兼有其他病机，如203条的“胃中干燥”，217条说“燥屎在胃中”均属此例。 从阳明病篇的内容可见，阳明病亦可包括“胃虚”之证。此即如太阴病以“脾虚”为其典型病机，但亦包含了“脾家实”的另一反面。

因此如《伤寒论》191条的“胃中冷”与194条的“胃中虚冷”，仍可包括在阳明病的范围内，属于“不典型”的阳明病。 四、结语 阳明病的“胃家实”，过去一般单纯理解为“邪气实”，本文从正邪两方面的关系理解则更为全面。正确认识“胃家实”的含义，对理解阳明病与提纲证的关系，阳明病的发病机制，以及阳明病与其他六经病的关系均有重要意义。

本文转自 《国际中医中药杂志》，2011，33（8）：717-718，李宇铭论。版权所有归原著作者所有，如有使用不妥请联系小编删除。