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对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常[1]。 由于恶性心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视、早期识别并积极处理。在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常，恢复血流动力学稳定，包括心肺复苏、电复律、药物治疗、临时起搏等。 学者Trappe[2]将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A”及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷(adenosine)、肾上腺素(adrenaline)、阿吗灵(ajmaline)、胺碘酮(amiodarone)、阿托品(atropine)，“BCD”即β受体阻滞剂(beta-blockers)、电复律(cardioversion)、电除颤(defibrillation)。 “5A”  1.腺苷 腺苷可通过与窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的有效不应期、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。腺苷对大部分室上性心动过速患者有效，能终止90%以上的室上性心动过速发作；对心房扑动、心房颤动无效，但能减慢房室传导，减慢心室率。使用方法为首剂6mg(1～2s内快速静注)，3min后若室上性心动过速未终止，再次快速静注12mg。不良反应为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为30～60s。 2.肾上腺素 心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。目前心脏骤停时的抢救用药仍首选肾上腺素。临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5min重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素(5mg)给药优于常规剂量(1mg)的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠状动脉血流。 3.阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后，血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室性心动过速持续时间＞30s，且为血流动力学稳定的单形性室性心动过速，则首选胺碘酮(150～300mg静注，1050mg/d静滴维持)或普鲁卡因胺(10mg/kg)静注或阿吗灵(50～100mg静注)。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米，可用对室上性心动过速、室性心动过速均有效的阿吗灵。 但近年来的研究[3]发现阿吗灵可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患者中可能恶化心律失常，导致心室颤动甚至心脏骤停的发生，因此临床应用甚少。 4.胺碘酮 胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，药物性致心律失常发生率远低于其它Ⅲ类抗心律失常药，其机制可能为胺碘酮可作用于多种钾离子通道、钾离子电流。是目前可用于治疗室上性心动过速、室性心动过速的最有效的抗心律失常药，尤其适用于致命性室性心动过速患者。 单形性、持续性(＞30s)室性心动过速，若患者血流动力学稳定可选用胺碘酮(150～300mg/5min静注，1050mg/d静滴维持)。胺碘酮可作为多形性室性心动过速患者的抢救用药。多形性室性心动过速的治疗需注意观察有无潜在器质性疾病以及明确心律失常发生的机制。 5.阿托品 阿托品能恢复窦房结功能，加快房室结传导，改善因副交感神经兴奋引起的缓慢型心律失常，可用于由迷走反射所致的窦性心动过缓、房室结阻滞以及心脏骤停。对于心肌缺血所致的缓慢型心律失常应禁用阿托品，其机制为阿托品可增加房室结组织的需氧量、加重缺血，使缓慢型心律失常恶化。 B（β受体阻滞剂） β受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特，兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗心室颤动，降低猝死率作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，兼有“治标”与“治本”作用。 2006年AHA/ESC/ACC[4]专家共同提出的β受体阻滞剂抗心律失常治疗的应用指南提示，β受体阻滞剂被推荐为多种心律失常治疗的Ⅰ类和Ⅱa类指征，为多种快速性心律失常的首选药物，为心房颤动急性发作期及长期心室率控制及预防的Ⅰ类推荐用药。 极快速型心律失常急性发作时，常伴有不同程度的血流动力学障碍及交感神经过度兴奋，甚至交感风暴，需紧急静注β受体阻滞剂。对于多形性室性心动过速的交感电风暴，β受体阻滞剂是最有效的可单独使用的药物，可作为首选药物静脉给药。 C（电复律） 适应证主要包括致命性恶性心律失常及持续时间较长的快速型心律失常。对于任何快速型的心律失常，如血流动力学障碍或出现低血压、休克、充血性心力衰竭等，应迅速施行电复律。 成人心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动电复律起始能量分别为100～200J、50～100J、100～150J、100～200J、200～360J，后续复律可采取逐级递增的能量水平。 儿童室上性心动过速、室性心动过速，起始能量0.5～1J/kg，失败后可改用2J/kg。 D（电除颤） 心室颤动是心脏骤停患者中最常见的心律失常，终止心室颤动最有效的方法为电除颤，心室颤动终止率随时间锐减，心室颤动可数分钟内恶化为心脏骤停，因此早期电除颤是生存链中最关键的一环。与电复律区别为，电除颤主要用于心室颤动与心室扑动，电复律主要用于心房颤动、室上性心动过速或室性心动过速；电除颤可以同步或非同步放电，电复律仅能同步放电。 一般认为，电除颤能量过小，不足以终止心室颤动；若除颤能量过高，又引起心律失常和心肌损伤。电除颤能量应从低开始，胸外100～300J，儿童2J/kg；胸内10～30J，儿童5～20J。 恶性心律失常危害大，可在短期内导致严重后果甚至猝死，应早期识别并积极处理。及时、准确的诊断是急诊救治的必要前提，发现潜在性心内、心外因素以及明确心律失常的具体机制是采取最佳措施的重要条件。  作者：王松云；鲁志兵；余锂镭；黄兵；廖凯；萨仁高娃；阳康；江洪 单位：武汉大学人民医院 来源：《恶性心律失常的急诊识别与处理》(《心血管病学进展》2014年第2期186-190页) 声明：因无法联系作者本人，若涉及版权问题，请作者持相应版权证明与我们联系。 |
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