十五、以毒攻毒法——谈平面扩散思维

十五、以毒攻毒法——谈平面扩散思维

 

以毒攻毒法力专效宏、斩草除根的特殊功效，决定了它在临床的独特地位。而其作用面窄，注意事项特多，又决定了其使用严重受限的临床境遇。这种地位独特和受限境遇间的巨大差异，为我们提供了广阔的研究空间。

以毒攻毒法是一种历史悠久的治法，其始初是受“以类求其类”的哲学思想启发而提出的。故东汉王充在其《论衡》言毒篇中有“以类治之也，夫治风用风，治热用热，治边用密丹”的提法。而“以毒攻毒”一词，在魏晋南北朝时即以同义词“以毒除毒”出现在书面上。如当时翻译佛经《乐璎珞庄严方便品经》时，翻译家们就有“犹为蛇所螫，以毒灭于毒。欲瞋亦复尔，亦以毒除毒，如人为火烧，还以火炙除”的译句，这里的“以毒除毒”，就是后世医家们采用的临床治疗大法之一的“以毒攻毒”法。

以毒攻毒指采用有毒的药物（临床多集中数味毒性较强的药物于一方），以药之毒攻病之毒的治疗方法。它在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中，有着无可取代的作用。

然而，近年来中药中毒屡有报道，中药毒性作用不仅引起了医学界的高度重视，甚至引起了全社会的广泛关注，以致对本身有一定毒性的中药的应用日益减少，年轻一代的中医更将之视为鸩酒，不敢稍做尝试。因而说以毒攻毒法有被湮没的危险，似乎并非危言耸听。

其实，中药有毒不是什么新“发现”，因为早在《神农本草经》中就已根据药物的性能和毒性的强弱，将365种药分为大毒、常毒、小毒和无毒几种类别。而仲景在《伤寒论》所出113方中，含有毒药物者竟有54方。共用有毒药品14味，即甘遂、大戟、芫花、吴茱萸、蜀漆、商陆、杏仁、巴豆、水蛭、虻虫、铅丹、附子、半夏、瓜蒂。可见，临床用药是不避“毒”的。而现在我们所需了解和掌握的，是随着药理研究的深入，不仅对已知有毒药品的致毒机理有了新的认识，而且发现了一些原被认为无毒之品系有毒药物。目前已发现能够致死的中药达20多种。因此，正确的做法是，对已知有毒药物，遵循新研究发现所提出的标准进行运用，并对新发现的有毒药物在应用时加倍警惕。与此同时，将当代有关中药毒性的研究成果用以匡正、规范和完善经典的“以毒攻毒”法，而不是仅停留于知道哪些药含有毒成分、哪些药可致脏器损伤，并因此而因噎废食地放弃使用。

不仅如此，我们对以毒攻毒法的研究还需要深入进行。它不仅不应仅停留于对“有毒药”的研究，甚至不应仅停留在这一治法内的研究，而应当借鉴、采撷和吸纳其他学科的研究成果，帮助理解这一治法的机理内核。如美国《科学》杂志新近发表的一篇关于抑郁症治疗的新说指出，研究者发现，大脑受到不良刺激后，未患抑郁症的小鼠的大脑并不像之前认为的那样努力避免有害变化，而是经历了有害变化，并利用它们建立了新的健康平衡。因为被刺激后的小鼠虽然产生了病理变化，却同时也激活了体内的特殊抗病潜能。被刺激后却没有抑郁的小鼠，正是通过保持两者的平衡才维持了正常。根据这个道理，研究者使用人工方法，让抑郁症小鼠体内的有害变化达到一定程度时，发现其代偿机制被激活，小鼠的抑郁行为得到改善。这种一反着力扭转致病机制的传统治法，而把一种坏的东西变得更坏，从而诱发好的机制产生以缓解病情的治疗方法，犹如中医对病体反投有毒药物一样，研究者因此而称之为类似“以毒攻毒”的治法。

这一研究成果，其实是从另一个侧面对以毒攻毒法做出新的解读。那就是，以毒攻毒法是通过使用毒性药物刺激体内潜能，激活非毒性药物无法激活的、我们尚未明了的特异性抗病功能，从而发挥治疗作用的一种特殊治法。

然而，以毒攻毒法毕竟是一种有着许多使用特殊要求的治法，临床当怎样掌握其具体用法呢？对此，我总结多年临床经验，认为只要掌握好以下几点，就能既取得满意疗效，又可避免中毒现象的发生。

1. 认准适应证，是防止滥用的关键。以毒攻毒法，一般用于以“毒邪”为突出征象，而其他治法又无效的顽证、重证，切不可随意扩大应用范围。

2. 严格掌握剂量是防止中毒的关键。一般以《中华人民共和国药典》和教材为准，需增加治疗剂量时，应从小量开始，每次稍做递增。但应严密观察，并高度警惕蓄积中毒。另外，还需要注意的是，毒性药品的治疗量和中毒量常常是相近的，且其敏感程度又可因人而异。临床如何掌握其有效而又不中毒的剂量呢？古人提出了“若药弗暝眩，厥疾弗瘳”的观察指标，意即以药到病所、发挥作用为度。

3. 严格炮制和谨遵特殊要求。许多药物通过炮制可使化学成分发生改变，从而使毒性大减。炮制需按要求，未达火候，达不到减毒目的；炮制过度，则会减弱甚至丧失药效。有的药品用时有特殊要求，如雄黄不能见火，见火则生剧毒，须绝对遵守。

4. 中病即止，并掌握好禁忌证。以毒攻毒法类似“冲击疗法”，不可久用。《黄帝内经》有“大毒治病，十去其六”和“衰其大半而止，过者死”的明训。因此，临床一见毒势已败，即不可再用，宜转用他法善后。此外，孕妇禁用，气血衰弱及肝肾功能差者不宜使用。病情确需者，宜通过调治后相机使用。少儿脏腑娇嫩，成而未充，一般不宜使用。

5. 掌握配伍。以毒攻毒法的方剂配伍多有特殊要求，如升麻鳖甲汤用花椒，看似难以理解，实际是为了减轻方中雄黄的毒性作用。经验证明，临床用该方若不用花椒，则可能发生恶心、头昏等反应。由于肾脏是排泄有毒物质的重要器官，加上许多药品对肾脏有毒害作用，因此，通利小便药物的配合使用有其特殊意义。

庄子曾以“得之以生，失之以死；得之以死，失之以生”的高度概括的语言，指出了药物既能治病又能杀生的“双刃剑”作用。而我们只要严格按照以上五点要求，就能在救治疑难病时，看到以毒攻毒法所发挥的“得之以生，失之以死”的无可取代的治疗作用。

案一 淋巴瘤伴皮疹瘙痒

张某，男，69岁。发现淋巴瘤5个月。在某大学医学院附属医院住院期间，多次化疗后，患者全身泛发痒疹，住院医生以大剂量强的松控制，而一停药即发作如故。延请中医治疗，处以消风散加味等多方治疗，症状也初时似感略减，而再服无效。不仅如此，病情发展至全身玫瑰疹融合成片，奇痒难耐，抓破皮肤仍不能止。主治医生高度怀疑其癌症发生皮肤转移，请皮肤科等多科医生会诊，在做皮肤活检无转移发现后，仍以大剂量地塞米松和强的松治疗。强的松的剂量即使用至50mg，症状仍不见分毫减缓。医生明确告知，已无计可施。患者无法忍受，求我诊治。见其全身玫瑰疹融合成片，且已呈暗红，抓痕累累，面色苍白无华，神疲而烦躁，发热（体温一直在38.5℃左右），颈部淋巴结肿大，脉细数，苔黄厚。诊为癌毒为患，耗血生风。处以：

水牛角30g，生地黄30g，蟾酥皮10g，蜂房10g，黄药子10g，乌梢蛇10g，乌梅10g，北五味10g，赤芍10g，牡丹皮10g，紫草30g，茜草10g，旱莲草30g，炙甘草10g，山慈菇10g，蜈蚣3g。水煎，日1剂。

服完3剂，不仅疹退痒止，尤其令人没有想到的是，患者长期的发热和肿大之淋巴结也随之消退。而这样的情况，过去只有在接受化疗的那几天才会出现。

该患将上方视为珍宝，在后来再去原医院住院化疗过程中，皮疹瘙痒又作，随即自行购上方，服用后立即收到痒止，且不再起新疹的效果，连续服用5剂，痒疹即全消失。不仅如此，患者同病室另一病人，也出现类似情况，在主管医生处理无效后，患者将本处方给予他，该病人服药3剂后，也收到了疹退痒止的良好效果。

这例病人的皮疹与奇痒，显然是因为癌毒复加化疗之药毒所引起的。因此，前医采用治瘾疹常法治疗，当然无效。其疹因毒起，痒由疹生。而其长期不退之热，也因毒邪蕴郁，其皮下肿块（淋巴结肿大），则由毒邪盘聚、结滞成形所致。可见，病虽顽恶，而只要抓住一个“毒”字，则诸症均可迎刃而解。“毒”，在病因学里，是一种致病力极强的邪气。在症状诊断学里，多呈烈性态、顽固态、急重态和难治态表现。而其发病特点，则每多与它邪相兼或结合为患。举凡风寒暑湿热燥火等任何一种邪气，毒邪均可与之相胶结。因而，“毒”之为患，临床既屡见不鲜，又较难取效。而以毒攻毒法，就是古代医家面对这种情况时所创立的一种有效治法。

本方集中了蟾酥皮、蜂房、山慈菇、蜈蚣等多味有毒药品，合而形成较强的以毒攻毒药力。在药品选用上，也深究“毒”药的效用和整体的配伍。如蟾酥是毒力甚强之药，但选用的是取过了蟾酥之干尸皮，既避免了蟾酥剧毒，又能发挥其拔风火热毒之邪的“去毒如神”的效果。蜂房既抗肿瘤，又攻毒祛风，且可止痒。山慈菇抗肿瘤，泻热散结解毒，而又能直接治疗瘾疹恶疮。蜈蚣解毒散结，而其长于通络之力，又可对本患因“毒”而致的“结”起到特殊的治疗作用。这组毒力不算峻烈而均准确针对癌毒的药物，集中在一起时，则可发挥较强的“攻毒”作用。而将之配入大剂凉血解毒、护阴酸缓的药物中，不仅可制其毒，且可收到标本兼治、攻而带调的效果。

案二 体癣

陈某，女，65岁。4年前开始腰以下出现痒丘疹，夹水疱疹，自购肤轻松类软膏外涂，似觉好转，而后更甚，且迅速延及双下肢。斑疹从绿豆大到蚕豆大不等，呈环形红肿，高出皮肤，有的多个丘疹融合成片，常因瘙痒抓破溢血。头皮亦因长期瘙痒，反复抓破溢血而出现一层厚厚的皮屑覆盖。3年多来虽因家庭经济困难未系统治疗，但仍断续求治于中西医，均未见寸效，十分痛苦。

来诊时患者头及腰以下皮肤瘙痒难耐，头昏，口苦，小便少而欠畅，头发十分稀疏，可清楚看到如帽状之白色厚厚屑状物覆盖头皮。腰臀及双下肢泛发红色斑丘疹，伴抓破后留下的累累红斑。面少华，表情痛苦。脉缓，舌苔黄厚。

本患病程4年，清热解毒、利湿追风、养营和血等常法必早被前医遍用。而其所以成为顽证，很大程度上，就是因为治未得法。这里首先需要精析病机：斑丘疹泛发、色红赤、肿胀，乃邪热燔灼、火毒炽盛之象；抓破溢血，乃血热之征；瘙痒甚重，乃风燥之候；而病程缠绵，病情渐进，病势日烈，乃热甚成毒，毒蕴血脉，复助热势而鼓风耗血之故。其大片抓破之斑丘疹并无黄水滋溢，说明尚不伴一般顽固性皮肤病所常伴有的湿邪；斑丘疹红赤而不晦暗，说明血凝瘀滞尚非作祟主因。

综上所述，本证可辨为：血热风燥、蕴久成毒之顽固性体癣。处以犀角地黄汤合黄连解毒汤加味。

服完6剂，诸症如故，考虑到病延日久，数剂药难以撼动，于是原方再给药6剂。不料服完后前来第三诊时仍无任何效果，患者抓搔不止，心急神烦，彻夜不眠。我细究对病机的辨析，应该是准确的，而在审方时，发现治法有误。因为病之势在热，而病之根却在毒。毒邪蕴结于肌肤之内，久羁于血脉之中，不用攻毒之法是绝难撼动和荡除的。前两治不效的原因，在于倒置了本末。

遂改用自拟经验方五毒攻毒汤合黄连解毒汤：

斑蝥1枚（去头、足、翅），红娘子1枚（去头、足、翅），蜈蚣2条，全蝎10g，蕲蛇10g，黄连10g，黄芩10g，栀子10g，黄柏15g，生地黄30g，金银花20g，滑石30g，土茯苓30g，甘草10g，赤小豆30g，紫草30g。6剂，水煎，日1剂。

服完后斑丘疹红肿之势大退，瘙痒随之大减。原方再服12剂后，斑丘疹腰部显著消退，双下肢接近消失，头部皮屑大减，但仍瘙痒。加用蛇床子30g、蛇蜕10g，药后斑丘疹基本消散。

本例收效的原因，在于将初诊时的清热解毒法，改为了攻毒清热法，这其间有两个重大差异：一是清热的地位从第一位降到了第二位；二是将解毒变成了攻毒。患者掀红肿胀之斑丘疹泛发达4年，说明非仅有毒，而是毒邪盘踞，毒势强烈。初诊时所用的清热解毒，虽含有两层用意，即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用，然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其“毒”，而攻毒清热法正是从失败中认识到了此点后所做的选择。

五毒攻毒汤所用之药，含剧毒者达5种，而其中毒之尤剧者当属斑蝥、红娘子二味。斑蝥含剧毒，但有良好的攻毒蚀疮作用，是治疗恶疮死肌、顽疾瘙痒的良药。红娘子也含斑蝥素，用途与斑蝥近似。二药均极易引起泌尿道与消化道之刺激症状。为做预防，在用大剂量金银花、土茯苓以减其毒的同时，配以滑石、赤小豆利尿，以直接减轻其对泌尿道的刺激。这是我受王洪绪《外科证治全生集》治痈理论启发而设计的。他以“一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”为指导思想治痈，我则以“一攻一泄，毒即荡除；一防一治，药不害正”设立了上方以拔毒。

本方集5味剧毒药于一体，能对毒邪久羁、病情顽固之各种见证起到无可取代的根治作用。但正因为此，一是定要认清系毒羁之顽证，非用不可时才用；二是除严密观察药后反应外，每服3剂，可做一次尿检，若发现尿中出现红细胞，立即停药。对于原本肝肾功能不全，或有消化道出血，或对虫类药过敏，或胎孕初产者，一律不能使用，而身体虚弱者也需慎用。

五毒攻毒汤的设计和上两例病案的辨治都充分地运用了现代思维学中的平面扩散思维法。

平面扩散思维是思维对象突破实物时空范围，进入概念时空范围，与思维参照系进行横向比较的一种思维方法。中医的毒，不似西医能在实验室里找到有形之体的病毒，而是对致病力强，症状严重，病程绵长，常以重证、顽证为表现的一类疾病病因病机的泛指。因为“毒”含毒辣、猛烈之意，很符合上述疾病的基本特征，故用以为名。这显然是对证象突破时空范围后所确立的概念。而我一遇此类疾病时，更是思维立即突破病名、证象等界限，直从毒力、毒势、毒之兼杂之邪和毒之蕴结深度等方面进行考量，并以毒之既深、踞经损络、非攻毒不能拔除为指导思想，创立了五毒攻毒汤。

运用平面扩散思维法对“毒”之研究获得最丰硕成果的典型，是德国医学家贝林。他在进行抗毒素研究时，其合作者是通晓中医的日本医学家北里柴三郎。他们从中医“以毒攻毒”这一医理中领悟到，病毒菌能产生毒素，毒害人和动物。那么，就一定会有一种能攻毒的抗毒素。并以此思路为设计实验的依据，用非致死量的白喉和破伤风毒素，多次注射动物后，于1809年成功研制出能特异地中和毒素的抗病毒血清。这种抗毒素能使另一只动物获得免疫，能够治疗已经出现的白喉症状，从而发明了破伤风和白喉抗病毒血清。贝林因此而获得了1901年首届诺贝尔生理学和医学奖。

运用平面扩散思维方式有两条基本要求：一是背景知识要丰富(已有知识相对新认识来说）；二是进行横向比较要全面。我们以对大黄止血作用的认识为例。出血的现代生理学和病理学研究表明，出血的病理变化主要不在于有效循环血容量的减少，而在于因循环血容量减少所引起的细胞内代谢障碍。基于对出血发病机理的这一新认识，治疗出血性疾病，开始采用以输液为手段的血液稀释疗法，来降低血液黏稠度，以解除微循环和细胞内代谢障碍的病理改变，从而达到止血目的。我们将已知大黄具有提高血浆渗透压作用，从而促使细胞外液和组织间液进一步向血管内转移，使血液发生稀释，从而使微循环障碍及细胞内代谢障碍得以解除的作用，与之进行比较后发现，大黄的上述作用，恰好类似输液的血液稀释疗法作用。因而，在治疗出血性疾病时，更加大胆地使用大黄，不仅提高了临床止血的有效率，也拓展了大黄的临床使用面。

古代，人们从总体上把握自然，自然界作为一个普遍联系的整体，通过人的感觉和知觉进入人类的意识。因此，当时的自然科学是一种感性直觉的综合学科。以这种科学知识为背景构建的思维参照系，引导人们思维时注重横向的比较，因而，平面扩散思维占据主导地位。如《伤寒论》是主要论述外感疾病辨治的著作，而为什么它却具有指导全面的普遍意义呢？答案显然不在具体的诊治本身，而在于诊治中所体现的思想和方法。这种思想和方法不仅大大突破了《黄帝内经》整体观和恒动观的认识框架，也大大突破了《黄帝内经》带有浓厚思辩色彩的一般性原则的论述。如将《黄帝内经》中的六经，发展成了六经病理模型；将其治则、治法，发展创立成113方。而尤为重要的是，将《黄帝内经》诊断治疗的一般原则，同具体诊疗对象确定地联系起来，并依一定症候群建立了确定的病类概念，再在此基础上提出确定的治疗方法。这样，就用逻辑确定性原则，在抽象理论和临床实践间架起了一座桥梁，建立了一个规范的程式。这种程式，是在对《黄帝内经》以辩证逻辑为主导的思想体系，注入形式逻辑思想方法后所形成的。而正如仲景自己所说的，这是“撰用素问九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录”等著作的基础上完成的。也就是说他在突破原有概念时空、构建自己新的概念体系时，与大量的参照系进行了充分的横向比较。这使我们惊奇地发现，突破一批奠定中医理论水平的伟大著作，创立临床辨证论治体系的科学巨作的完成，平面扩散思维法竟是其有力的催生剂！著名文化人类学家列维·斯特劳斯在其代表作《野性的思维》中说：早期人类的思维与现代人类的思维（主要指科学领域）并非分属“原始”与“现代”，或曰“初级”与“高级”这两种等级不同的思维方式，而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展，各司不同文化职能，互相补充，互相渗透的思维方式。这就是两千年前的《伤寒论》在今天仍闪耀着思维学研究成果之光的原因。

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