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陈某，女，65岁，初诊日期2007年8月7日。 腰以下泛发痒斑４年余。 2003年下年开始腰部出现斑丘疹，夹水疱疹，自购肤轻松软膏外涂，似觉好转，而后更甚，且迅速延及双下肢。斑疹从绿豆大到蚕豆大不等，呈环形红肿，高出皮肤，有的多个丘疹融合成片，常因瘙痒抓破溢血。头皮亦因长期瘙痒，反复抓破溢血呈厚厚皮屑复盖。 3年多来虽因家庭经济困难，未系统治疗，但仍断续求治于中西医，均未见寸效，十分痛苦。 目前：头瘙痒，腰以下遍布斑丘疹，瘙痒难耐。头昏、口苦、小便少而欠通畅。 头发稀疏，可清楚看到如帽状之白色厚厚屑状物复盖头皮。腰臀及双下肢泛发红赤斑丘疹，伴抓破后留下的累累血痕，面少华，表情痛苦。脉缓，舌苔黄厚。 辨证论治 学生甲：从古至今，对顽恶疮癣多采用清热解毒，利湿追风，养营和血等法以治，但不效者不在少数。本例虽未系统治疗，却亦曾不断服药，上述治法想必不会没有使用。这使我想起了古代医家曾说过的一句话：“世上只有‘不知’之症，没有‘不治’之症。”这就是说，如果不能治，那是因为我们尚未认识客观存在的对该病确有疗效的“未知方药”之故。即《内经》所谓之“未可治者，未得其术也”。 而医海茫茫，该病之治“术”在何处呢？ 老师：术在精析病机，猛遣峻剂。 该患之斑丘疹泛发，色红赤肿胀，乃邪热燔灼，火毒炽盛之象;抓破溢血，乃血热之征；瘙痒甚重，乃风燥之候;而病程缠绵，病情渐进，病势日烈，乃热盛成毒，毒蕴血脉，复助热势而鼓风耗血之故。其大片抓破之斑丘疹并无黄水滋溢，说明尚不伴一般顽固性皮肤病所常伴有的湿邪;斑疹红赤而不晦黯，说明血凝瘀滞尚非作祟主因。 辨证为血热风燥，蕴久成毒之顽固性体癣。 姑以犀角地黄汤合黄连解毒汤加味治之。 水牛角 50g 生地30g 赤芍10g 丹皮10g 黄连10g 黄柏15g 黄芩10g 栀子10g 白鲜皮15g 龙衣10g 生首乌30g 蜈蚣2条 甘草10g 水煎，日1剂，6剂。 8月14日二诊。服完上方6剂，诸症如故。考虑到病程日久，恐数剂难以撼动，乃续与原方6剂。 8月21日三诊，诸症仍无丝毫减退之象，患者亦心急如焚，云瘙痒不止，彻夜难眠。 乃复究病机良久，感辨证当属准确。而细审方药时，发现治法有误。盖因病之势在热，然病之根在毒。毒之蕴结于肌肤之内，久羁于血脉之中者，非攻毒一法难于荡除。当以攻毒而兼清热以治，上方不效之由，在于本末倒置。 改用自拟经验方五毒攻毒汤合黄连解毒汤 斑蝥1枚（去头足翅） 红娘子1枚 （去头足翅） 蜈蚣 2条 全蝎 10g 蕲蛇 10g 黄连 10g 黄芩 10g 黄柏15g 生地30g 银花20g 滑石30g 土苓30g 甘草10g 赤小豆30g 紫草30g 水煎，日１剂，6剂。 8月28日四诊。药后斑丘疹红肿之势大退，瘙痒随之大减。续方12剂。 9月11日五诊。斑丘疹腰部显著消退，双下肢接近消失，头部皮屑大减，但仍瘙痒。 上方加地肤子30g、龙衣10g，6剂。 9月25日六诊。斑丘疹基本消退，皮肤尚痒。近日小腿肌肉疼痛，纳差，口无味。 改四物汤加味，以养血润燥，疏风清热而图巩固。 病名 主症 辨证 治法 选方 体癣 全身顽固性斑丘疹，融合成片，奇痒难耐，抓破溢血 热羁血分蕴久成毒 攻毒荡邪清泄热毒 五毒攻毒汤黄连解毒汤 思辨解惑 学生甲：本例病人首诊方服用12剂，了无寸效，第二诊时改用新方后6剂即收显著疗效，原因很清楚，即将初诊时的清热解毒法，改为了攻毒清热法。这其间有两个重大差异：一是清热的地位从第一位降到了第二位；二是将解毒变成了攻毒。 老师：完全正确。 医著将焮热肿胀或滋水浸淫之症归究于毒。本例焮热肿胀之斑丘疹泛发达四年，则非仅为毒，乃毒邪盘踞，毒势强烈之症也。而初诊时所采用的清热解毒，虽然有两层含义，即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用。然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其“毒”。而攻毒清热正是从失败中认识了此点后所作的选择。 学生乙：解毒和攻毒不仅有着程度上的差别，更有着治疗重心的差异。那么，当如何认识攻毒法呢? 老师：攻毒法指采用有毒的药物（临床多集中数味毒性较强的药物于一方），以药之毒攻病之毒的治疗方法。这种被东汉王充在《论衡·言毒篇》里所说的“以类治之也”的治法，被称之谓“以毒攻毒”法。此法在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中，有着无可取代的作用。 学生丙：本例之治确实证明了该法的临床特殊作用。但“五毒攻毒汤”使用的剧毒和有毒药物达五种，我们现在是断然不敢使用的。然它不仅用之即效，且连服近30剂而未见半点毒副反应。其方之组合必有奥妙，是吗？ 老师：五毒攻毒汤由斑蝥、红娘子、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、银花、滑石、赤小豆、土苓、甘草等10味药组成。方中属剧毒者斑蝥，红娘子两味，二药均含斑蝥素，极易引起泌尿系统和胃肠道之刺激症状。为作预防，在用大剂量银花、土苓等以减其毒的同时，配以滑石、赤小豆利尿，以减轻其对泌尿道的刺激。此乃我受王洪绪在《外科证治全生集》中，治痈疽理论“一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”之启发，而琢磨出的“一攻一泄，毒即荡除；一治一防，药不害正”之组方思想的产物。 该方可广泛用治多种皮肤顽症。如1991年4月25日治疗徐某，女，52岁，右下肢胫骨碰伤后局部留下蚕豆大紫黯斑块，一月前斑块周围红赤肿痛，并遍布黄豆大红丘疹，奇痒不止。已服用清热解毒，活血化瘀方近20剂无效。采用五毒攻毒汤前三煎内服，药渣再煎外洗。用药两剂，红肿及瘙痒大减，续方两剂肿痒全消。 但该方药性猛烈，凡肝肾功能不全者，有消化道出血者，身体虚弱者，胎孕初产者及对虫类药过敏者，均不宜服用。服药期间严密观察小便，发现血尿，立即停药。 学生丁：以毒攻毒法，不仅在《内经》中已有间接论述，在《神农本草经》中即有了毒药疗疾的原理阐释。而且在其启发下，催生了天花“痘接种法”和“抗毒素免疫疗法”。后者的发明人德国医学家贝林还因此而获得了1901年的首届诺贝尔医学奖。说明“以毒攻毒”不仅是历史悠久的临床重要治法，而且是蕴含着巨大研究价值的重要治法。但近年来中药中毒屡有报道，中药毒副作用不仅引起了医学界的高度重视，甚至引起了全社会的广泛关注，以致应用者日减，年轻一代中医更将之视为鸩酒，不敢稍作尝试。因而，说“以毒攻毒”法有被湮没的危险，似乎并非危言耸听。当怎样认识这个问题呢？ 老师：中药有毒副作用，不是什么新“发现”，因为《神农本草经》就已根据药物的性能和毒性强弱，将365种药分为大毒、常毒、小毒、无毒几种类别。而近年来随着药毒药理研究的深入，不仅对已知有毒药品致毒机理有了新的认识，而且发现了一些原被认为无毒之品系有毒药物。从而在极大地警醒着临床用药的同时，为使用有毒药物提供了更为精确的依据。 目前已发现能够致死的中药达20多种。我们需要的是，对已知有毒药物，遵循新的研究发现所提出的标准进行应用，并对新发现的有毒药物在应用时加倍警惕。与此同时，将有关中药毒性的研究成果用以匡正、规范和完善经典的“以毒攻毒”法。而不是仅停留于知道哪些药含有毒成分，哪些药可致脏器损伤，并因此而因噎废食地放弃使用。 学生甲：“以毒攻毒“法对医学发展所彰显的作用价值是划时代的。而其临床运用则既具不可取代的地位，又能导致人体生理生化机能异常和病理改变，甚至危及生命。当如何趋利避害，发挥好其临床治疗作用呢？ 老师：我总结多年临床应用经验，认为只要掌握好以下几点，就能既取得满意临床疗效，又可避免中毒现象发生。 第一，认准适应证，这是防止滥用的关键。“以毒攻毒”治法，一般适用于以“毒邪”为突出症象，而其他治法又无效的顽证、重证，切不可随意扩大应用范围。 第二，严格掌握剂量，这是防止中毒的关键。一般以药典和教材为准。需增加治疗剂量者，应从小量开始，每次稍作递增。但应严密观察，并高度警惕蓄积中毒。需要注意的是，毒性药品的治疗量和中毒量常常是相近的，且其敏感程度又可因人而异。临床如何掌握其有效而不中毒的用量呢？古人提出了“若药弗暝眩,厥疾弗寥”的观察标准。意即以药到病所，发挥作用为度。 第三，严格炮制和谨遵特殊要求。许多药物，通过炮制可使化学成分发生改变，从而使毒性大减，炮制须按要求，未到火候达不到减毒目的，炮制过度则会减弱甚至丧失药效。有的药品用时有特殊要求，如雄黄不能见火，见火则生剧毒，须绝对遵守。 第四，中病即止并掌握好禁忌症。 “以毒攻毒”法类似“冲击疗法”，不可久用。《内经》有“大毒治病，十去其六”和“衰其大半而止，过者死”之明训。因此，临床一见疾病毒势已败，即不可再用，宜转用他法善后。此外，孕妇禁用，气血衰弱及肝肾功能差者不宜使用。病情确需者，宜通过调治后相机使用。少儿脏腑娇嫩，成而未充，一般不宜使用。 第五，掌握配伍。“以毒攻毒”法的方剂配伍多有特殊要求，如升麻鳖甲汤用椒目，看似难以理解，实际是为了减少方中雄黄的毒副作用。经验表明，临床用该方若不用椒目，则有恶心、头昏反应.由于肾脏是排泄有毒物质的重要器官，加上许多药品(已发现68种)对肾有毒害作用，因此，通利小便药物的配合使用有其特殊意义。 《庄子·杂篇》对药物具有的两面性有几句至理名言：“得之以生，失之以死；得之以死，失之以生，药也。”古人对药物既能治病，又能杀生的“双刃剑”作用尚能有如此深刻的认识，我们还有何理由在大量现代研究发现可资仰仗时，反倒盲目放弃“以毒攻毒”法的临床应用呢？ |
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