(3)顽癣4年案作者：刘方柏

陈某，女，65岁，初诊日期2007年8月7日。

主诉：腰以下泛发痒斑４年余。

2003年下半年开始腰部出现斑丘疹，夹水疱疹，自购肤轻松软膏外涂，似觉好转，而后更甚，且迅速延及双下肢。斑疹从绿豆大到蚕豆大不等，呈环形红肿，高出皮肤，有的多个丘疹融合成片，常因瘙痒抓破溢血。头皮亦因长期瘙痒，反复抓破溢血呈厚厚皮屑复盖。

3年多来虽因家庭经济困难，未系统治疗，但仍断续求治于中西医，均未见寸效，十分痛苦。

目前：头皮瘙痒，腰以下遍布斑丘疹，瘙痒难耐。头昏、口苦、小便少而欠通畅。头发稀疏，可清楚看到如帽状之白色厚厚屑状物复盖头皮。腰臀及双下肢泛发红赤斑丘疹，伴抓破后留下的累累血痕，面色少华，表情痛苦。脉缓，舌苔黄厚。

辨证论治

学生甲：从古至今，对顽恶疮癣多采用清热解毒，利湿追风，养营和血等法以治，但不效者不在少数。本例虽未系统治疗，却亦曾不断服药，上述治法想必不会没有使用。这使我想起了古代医家曾说过的一句话：“世上只有‘不知’之症，没有‘不治’之症。”这就是说，如果不能治，那是因为我们尚未认识客观存在的对该病确有疗效的“未知方药”之故。即《内经》所谓之“未可治者，未得其术也”。

而医海茫茫，该病之治“术”在何处呢？

老师：术在精析病机，猛遣峻剂。

该患之斑丘疹泛发，色红赤肿胀，乃邪热燔灼，火毒炽盛之象;抓破溢血，乃血热之征；瘙痒甚重，乃风燥之候;而病程缠绵，病情渐进，病势日烈，乃热盛成毒，毒蕴血脉，复助热势而鼓风耗血之故。其大片抓破之斑丘疹并无黄水滋溢，说明尚不伴一般顽固性皮肤病所常伴有的湿邪;斑疹红赤而不晦黯，说明血凝瘀滞尚非作祟主因。

辨证为血热风燥，蕴久成毒之顽固性体癣。

姑以犀角地黄汤合黄连解毒汤加味治之。

水牛角50g  生地30g  赤芍10g  丹皮10g 

黄连10g    黄柏15g  黄芩10g　　栀子10g

白鲜皮15g  龙衣10g  生首乌30g  蜈蚣2条

甘草10g   

水煎，日1剂，6剂。

8月14日二诊。服完6剂，诸症如故。考虑到病程日久，恐数剂难以撼动，乃续与原方6剂。

8月21日三诊，诸症仍无丝毫减退之象，患者亦心急如焚，云瘙痒不止，彻夜难眠。

乃复究病机良久，感辨证当属准确。而细审方药时，发现治法有误。盖因病之势在热，然病之根在毒。毒之蕴结于肌肤之内，久羁于血脉之中者，非攻毒一法难于荡除。当以攻毒而兼清热以治，上方不效之由，在于本末倒置。改用自拟经验方五毒攻毒汤合黄连解毒汤

（1）斑蝥1枚（去头足翅）、红娘子1枚（去头足翅）、蜈蚣2条、全蝎10g、蕲蛇10g；

（2）金银花20、甘草10；滑石30、土茯苓30、赤小豆30。

（3）黄连10、黄芩10、黄柏15、紫草30、生地30。

水煎服，日１剂，6剂。

四诊：药后斑丘疹红肿之势大退，瘙痒随之大减。续方12剂。

五诊：腰部的斑丘疹显著消退，双下肢接近消失，头部皮屑大减，但仍瘙痒。上方加地肤子30g、龙衣10g，6剂。

六诊：斑丘疹基本消退，皮肤尚痒。近日小腿肌肉疼痛，纳差，口无味，改四物汤加味，以养血润燥，疏风清热而图巩固。

学生甲：本例病人首诊方服用12剂，了无寸效，第二诊时改用新方后6剂即收显著疗效，原因很清楚，即将初诊时的清热解毒法，改为了攻毒清热（抑免）法。这其间有两个重大差异：一是清热的地位从第一位降到了第二位；二是将解毒变成了攻毒。

老师：完全正确。

医著将“焮热肿胀”或“滋水浸淫”之症归究于“毒”。本例焮热肿胀之斑丘疹泛发达四年，则非仅为毒，乃毒邪盘踞，毒势强烈之症也。而初诊时所采用的清热解毒，虽然有两层含义，即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用。然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其“毒”。而攻毒清热正是从失败中认识了此点后所作的选择。

学生乙：解毒和攻毒不仅有着程度上的差别，更有着治疗重心的差异。那么，当如何认识攻毒法呢?

老师：攻毒法指采用有毒的药物（临床多集中数味毒性较强的药物于一方），以药之毒攻病之毒的治疗方法。这种被东汉王充在《论衡·言毒篇》里所说的“以类治之也”的治法，被称之谓“以毒攻毒”法。此法在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中，有着无可取代的作用。

学生丙：本例之治确实证明了该法的临床特殊作用。但“五毒攻毒汤”使用的剧毒和有毒药物达五种，我们现在是断然不敢使用的。然它不仅用之即效，且连服近30剂而未见半点毒副反应。其方之组合必有奥妙，是吗？

老师：五毒攻毒汤由斑蝥、红娘子、蜈蚣、全蝎、蕲蛇；金银花、滑石、赤小豆、土茯苓、甘草等10味药组成。方中属剧毒者斑蝥，红娘子两味，二药均含斑蝥素，极易引起泌尿系统和胃肠道之刺激症状。为作预防，在用大剂量金银花、土茯苓以减其毒性的同时，配滑石、赤小豆利尿，减轻其在体内的蓄积停留。此乃我受王洪绪在《外科证治全生集》中，治痈疽理论“一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”之启发，而琢磨出的“一攻一泄，毒即荡除；一治一防，药不害正”之组方思想的产物。

该方可广泛用治多种皮肤顽症。如1991年4月25日治疗徐某，女，52岁，右下肢胫骨碰伤后局部留下蚕豆大紫黯斑块，一月前斑块周围红赤肿痛，并遍布黄豆大红丘疹，奇痒不止。已服用清热解毒，活血化瘀方近20剂无效。采用五毒攻毒汤前三煎内服，药渣再煎外洗。用药两剂，红肿及瘙痒大减，续方两剂肿痒全消。

但该方药性猛烈，凡肝肾功能不全者，有消化道出血者，身体虚弱者，胎孕初产者及对虫类药过敏者，均不宜服用。服药期间严密观察小便，发现血尿，立即停药。、

学生丁：以毒攻毒法，不仅在《内经》中已有间接论述，在《神农本草经》中即有了毒药疗疾的原理阐释。而且在其启发下，催生了天花“痘接种法”和“抗毒素免疫疗法”。后者的发明人德国医学家贝林还因此而获得了1901年的首届诺贝尔医学奖。说明“以毒攻毒”不仅是历史悠久的临床重要治法，而且是蕴含着巨大研究价值的重要治法。但近年来中药中毒屡有报道，中药毒副作用不仅引起了医学界的高度重视，甚至引起了全社会的广泛关注，以致应用者日减，年轻一代中医更将之视为鸩酒，不敢稍作尝试。因而，说“以毒攻毒”法有被湮没的危险，似乎并非危言耸听。当怎样认识这个问题呢？