 Dr. Jens Børglum  Dr. Bernhard Moriggl Professor, Division of Clinical and Functional Anatomy Department of Anatomy Histology and Embryology Innsbruck Medical University Innsbruck, Austria  Dr. Thomas F. Bendtsen Børglum[1][2] 研究了一种新的阻滞方法，称为经肌肉腰方肌（TQL）阻滞。该阻滞旨在阻滞胸腰神经的分支包括髂腹下神经和髂腹股沟神经。 初步临床经验表明，该阻滞可以减轻腹膜内和腹膜后手术的疼痛例如：结直肠手术，腹腔镜肾脏切除术，经皮肾镜取石术和腹腔镜胆囊切除术和胸科手术，如胸腔镜和开胸手术。 当双侧进行时，该阻滞可以减轻下腹部手术后的疼痛，例如剖宫产、中线切开剖腹探查术和手术范围更广泛的腹腔镜手术，例如肾切除术、半结肠切除术、子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。 初步数据表明，TQL阻滞主要提供躯体镇痛，并在一定程度上通过阻滞胸椎旁区域躯体和交感神经而提供内脏痛镇痛。 腰方肌（QL）属于背部肌肉，上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘，内侧通过小的肌腱附着于L1-L4横突尖，下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘（图1）。 腰方肌的作用包括： · 脊柱侧屈，伴同侧腰方肌收缩 · 腰椎脊柱伸展，伴双侧腰方肌收缩 · 在用力呼气时固定第12肋，同时抬高髂骨，伴同侧腰方肌收缩 图1 解剖示意： 腰方肌的起点和附着处 图示文字英译汉 Posterior view：后方视图 Quadratus lumborum：腰方肌 腰方肌附近的其他肌肉群是（图2）：
腰方肌和腰大肌前方（腹侧）是腹膜、腹腔脏器（图2）。 图2 显示 ： 周围肌肉群及周围胸腰筋膜 图片来源于：Spine 2006 Lippincott Williams and Wilkins 肌肉按照筋膜的层次排列。 根据willard所谓的双层模型描述的胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）（以前称为腰背筋膜）分为前层和后层（图2）。 TLF是一套复杂的筋膜复合体，把脊旁肌（轴旁肌分隔室）和后腹壁肌肉（轴外肌分隔室）分开，例如：腰方肌（QL）和腰大肌（PM）的分隔，轴旁和轴外肌腔室被内侧附着于椎体横突的肌间隔分开。 根据双层模型理论，肌间隔是由胸腰筋膜的前层构成（图2）。 采用后路法TQL阻滞要穿透胸腰筋膜的前层，继续进针穿过腰方肌最终穿透腰方肌筋膜的前层，麻醉药注射于腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面。 腹横筋膜（transversalis fascia，TF）是这个区域另外一个重要的筋膜。它包裹在QL前表面（腹侧）和PM前外侧面。 腹横筋膜（TF）也位于腹横肌前（腹侧）表面分隔腹横肌和腹膜。在膈肌水平，腹横筋膜（TF）分裂成两层，一层成为膈下筋膜，另一层走行至内、外侧弓状韧带后方并延续为胸内筋膜。 当前的假说认为一次性注射大容量局麻药（例如，30ml）到 QL 和 PM之间的腹横筋膜（TF）深面，药液会向头端扩散到胸椎旁区域。 已有文章报道，当实施TQL阻滞后可以产生T4～L1广泛的胸腰段阻滞平面（见临床应用技巧部分）。
图3 TQL阻滞前超声扫查，患者处于侧卧位 所谓的“三叶草”征，L4横突是茎，3块肌肉（QL，PM和竖脊肌）是三叶草叶片（图4）。 图4 超声图像显示三叶草征 三叶草的茎是L4椎体的横突。三叶草的三个叶是腰大肌（PM）、附着在横突顶点的腰方肌（QL）和竖脊肌（ES）。 下面是患者侧卧位超声图像与相应的的解剖断层（图5）。“三叶草”征显示很清晰。 图5 超声图像与对应的解剖断层 PM = Psoas muscle = 腰大肌 PSM = Paraspinal muscle = 脊旁肌（竖脊肌） QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌 TP = L4 transverse process = L4横突 VB = Vertebral body = 椎体 另一种解剖相关性，显示超声图像和对应的MRI图像：即超声/ MRI图像融合。骨骼和肌肉标志已被标记，胸腰椎筋膜以黄色高亮显示。（图6） 图6 超声与MRI图像的解剖相对应 1 and 3 = ultrasound images = 超声图像 2 and 4 = MR images = MR图像 Yellow line = the thoracolumbar fascia (TLF) as a double line representing the so-called two-layer model described by Willard.3 The posterior layer posterior to the erector spinae muscles and the anterior layer separating the QL muscle and the LG muscle. Yellow line =胸腰筋膜（TLF）标记为双线，代表Willard所描述的所谓两层模型。 胸腰筋膜后层在竖脊肌后方，胸腰筋膜前层把腰方肌和最长肌分隔开（竖脊肌一部分）。 White line = the peritoneal recess separating the abdominal wall muscles from the PM。 White line = 腹膜隐窝把腹壁肌肉和腰大肌分隔开 L4 = vertebral body of L4 = L4 椎体 LG = longissimus muscle (part of erector spinae muscles) LG = 最长肌（竖脊肌一部分） MF = multifidus muscle (part of erector spinae muscles) MF = 多裂肌（竖脊肌一部分） PM = psoas muscle = 腰大肌 QL = quadratus lumborum muscle = 腰方肌 TP = transverse process = 横突 TQL阻滞利用容易辨认的骨性标志L4椎体及其横突，正如前面提到的的三叶草征。 胸腰神经通常难以显示，但肋下神经（T12）及髂腹下神经和腹股沟神经（L1）通常走行于QL在前外侧与其前方覆盖的腹横筋膜（TF）之间。 TQL阻滞之前重要的内部超声标志辨识如下： 骨 ： L4横突与椎体 肌肉 ： 腰大肌（前方）、腰方肌、竖脊肌、前腹壁肌肉（三层为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌） 腹腔和腹腔脏器 2-6 MHz凸阵超声探头，很容易辨认“三叶草”征—L4横突（茎）和3块肌肉，QL、前方的腰大肌和后方的竖脊肌（三叶草的叶子）（图4，5，6）。
图7 平面内技术实施TQL阻滞 PM = Psoas major muscle = 腰大肌 QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌 ES = Erector spinae muscles = 竖脊肌 TP = Transverse process of L4 = L4 横突 在超声引导下，进针穿过胸腰筋膜（TLF）后层，QL肌腹，穿过QL肌筋膜前层（图2），直到针尖达到QL和PM之间的筋膜平面。 使用水分离和定位技术确定进针过程中针尖位置。 当针尖穿透QL肌筋膜前层（腹侧）可以感觉“突破感”并可视。 最后针尖的最佳位置是距离横突尖（外侧）有一定的距离的位点。注射点紧靠横突可能导致局麻药向腰大肌扩散从而阻滞腰丛神经。 注意，腹腔从前腹壁肌肉深面一直延伸到QL外侧缘（图8），并在腰大肌与腹壁肌肉之间形成腹膜隐窝。 推荐后内侧到外侧针路径，以避免意外穿刺到腹膜。 图8 （Reference: Hansen et al.） 腹腔在前腹壁肌肉深面朝着QL外侧缘向外、向后延伸
ESM = Erector spinae muscle = 竖脊肌 L4 = Vertebral body of L4 = L4椎体 PC = Peritoneal cavity = 腹腔 QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌 TP = Transverse process of L4 = L4横突 TQL阻滞是一个大容量阻滞。如有必要，应稀释局麻药，将药物剂量限制在国际公认的单次注射极剂范围以内。这在双侧TQL阻滞尤为重要。 注射目标是在QL和PM之间的筋膜平面，腹横筋膜深层（图8）。 单侧阻滞注射0.75%罗哌卡因30ml可以到达T4 （T6）～L1广泛皮区麻醉/镇痛平面。 对于双侧阻滞，建议给予0.375%罗哌卡因共计60 ml，30ml每侧。注意限制局麻药剂量至最大推荐剂量的范围之内。 注意观察局麻药注射时推压腰大肌远离QL，注射过程中可看到腰大肌和QL分离（视频如下）。 腰方肌阻滞操作视频「CXL-PUMCH」 https://v.youku.com/v_show/id_XMjYxNTUzODA2OA==.html 上述操作的目的在于促使局麻药在腰大肌和腰方肌之间向头侧扩散，从而到达胸椎旁区域，通过路径如先前Saito报道的由外侧和内侧弓状韧带后方向椎旁扩散。 局麻药注射完毕后，可以通过把凸阵探头旋转90°，矢状位长轴扫描确认局麻药向头侧有良好扩散（图9）。 阻滞起效时间注射后10～30min不等。 如果解剖结构难以区分筋膜平面，推荐在QL和PM之间的筋膜平面进行水分离确认。 局麻药注射后向头侧扩散的扫查可以使超声探头旋转90°，从横断面轴向视图到旁矢状位长轴视图。 图9
IC = Iliac crest =髂嵴 LA = Local anesthetic =局麻药 QL = Quadratus lumborum muscle =腰方肌 PM = Psoas muscle =腰大肌 Caudad：尾侧 Cephalad：头侧 1神经（靶点）定位 如果L4横突难以清晰显示，建议重点关注腹横肌。沿着肌肉走行至后外侧直至腹横肌变为腱膜。该腱膜通常会附着在QL后侧（图5和图6），并且与胸腰筋膜前层融合（根据双层模型）。 2局麻药注射 可通过将超声探头自横断面轴状位旋转90°，于旁矢状位长轴进行扫描，观察局麻药是否出现理想的头向扩散；如出现QL和PM的线性分离，以及局麻药由髂嵴向肋骨和膈肌扩散（图9），则可确认。 3局麻药扩散 与TAP阻滞比较 既往已有多种腹横肌平面（TAP）阻滞技术（包括超声定位或体表定位）被报道。然而，TAP阻滞的镇痛效果可能并不一致。 研究发现，TAP阻滞的位点及技术可影响局麻药的扩散方式和范围。 在一项Carney利用MRI进行的研究中，行前路肋缘下和腋中线TAP阻滞后，局麻药液主要在TAP区域的上腹壁和下腹壁扩散，而很少向后方扩散。 Børglum的研究也得出类似的结果。 另一方面，后路TAP技术，即在腋中线后方、接近腰方肌（QL）前外侧缘进针，局麻药注射后其扩散不仅仅在QL后缘，向内最远可以扩散到椎旁区域，扩散范围T5～L1。 2007年Blanco最初描述超声（USG）引导下TAP阻滞使用“no-pops”技术，即I型腰方肌阻滞（QLB1），旨在将局麻药注射于QL前外侧（图10）。 进针部位与McDonnell描述的Petit三角体表定位进针技术非常相似：即腋中线后方进针。显然，此技术也产生了类似于Børglum描述的药液扩散模式。 图10 （Reference: Blanco et al.） Blanco腰方肌阻滞示意图QLB1和QLB2
Børglum后续的研究显示QLB1局麻药扩散范围，即向外侧扩散和注射部位远端扩散（图11）。 图11 （Reference: Børglum et al） MRI扫描显示染料和局麻药在QLB1注射后向外侧和前方扩散
PM = Psoas muscle =腰大肌 QL = Quadratus lumborum muscle =腰方肌 Blanco后来放弃了最初的QLB1技术，并描述了QLB2，QLB2是在QL后面QL和背阔肌之间注射局麻药。 与QLB1和QLB2阻滞相比，TQL阻滞旨在将局麻药注射至腹横筋膜（TF）后方，采用后方入路将局麻药注射于QL和腰大肌（PM）之间的筋膜间隙，促使局麻药液向QL周围及前方扩散。 在QL前面，即QL和PM之间的筋膜平面注药，可促进局麻药液向头端扩散至胸椎旁区域（图12）。 扩散方式是在腹横筋膜后方扩散（图13），跟最初的QLB1阻滞相比较，TQL阻滞很少有局麻药向外侧扩散。 图12
在双侧TQL阻滞后，MRI冠状面显示染料向头侧扩散至胸椎旁区域，（左侧更清楚） Arrow = Local anesthetic cephalad spread from the site of lumbar administration at the level of L4 箭头=在L4水平注射后，局麻药向头端扩散 图13
在双侧腰方肌（TQL）阻滞后，MRI轴向平面图像显示染料在腰大肌（PM）和QL之间扩散。局麻药位于腹横筋膜深面。 ESM =竖脊肌。 下面是QL、腰大肌和膈肌的矢状面示意图（图14）。 注意，QL和腰大肌靠近膈肌的头端部分产生一个漏斗状区域，使得注射在两个肌肉之间的筋膜平面内的局麻药，可以从膈下进一步扩散到胸椎旁区域。这种扩散模式与Saito 之前的描述一致。 由于QL和PM起点附着于胸腔（即分别为第12肋和T12椎体和椎间盘），同时腹横筋膜与胸内筋膜相连，使得这一扩散途径成为可能。 图14
腰方肌（绿色）、腰大肌（PM）（红色）和膈肌（蓝色）的旁矢状位视图。 TQL阻滞后并置管行连续腰方肌阻滞在技术上是可行的。 进针到达靶点采用水分离技术，扩大QL和PM之间的筋膜平面，导管突破针尖后再置入2-3cm进入筋膜平面。 从导管注射一定量局麻药，如药液在筋膜平面间扩散，则证明导管尖端位置正确。 罗哌卡因24小时总剂量，成年人不能超过800mg。 例如，如果初始（双侧）给予负荷量2×30ml 0.375%罗哌卡因＝225mg，则建议随后的单次推注剂量为 2×30ml的0.2%罗哌卡因，即每12小时120mg。因此，24h的总剂量为465mg。 建议每天重复使用两次单次推注剂量，因为TQL阻滞似乎需要大容量的注射，以确保足够的头端扩散至胸椎旁区域。 Tips：目前腰方肌阻滞机理尚不明确，很多观点有冲突，鉴于对该阻滞研究的局限性，大家且看且争议，所有观点都非官方观点。 原文链接： http://www./regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/tqlblock.php 相关视频： 超声引导腰方肌间隙阻滞 （上海市第六人民医院东院麻醉科王爱忠主任） 建议阅读： 1.余卓颖, 翟文雯.等 腰方肌阻滞的临床应用研究进展[J]. 中国微创外科杂志, 2017, 17(8):725-727. 2.王健, 叶西就. 超声引导下腰方肌阻滞[J]. 岭南现代临床外科, 2017, 17(5):604-608. 3.李纯青. 腰方肌阻滞的临床应用进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2018,34(6) :616-619. 4.关注索诺声微信公众号：教育培训栏目，超声引导下腰方肌阻滞，最后有TQL阻滞视频链接（赵达强医师提供）https://mp.weixin.qq.com/s/DdUqjrKWYT50vSStbrECOQ （向上滑动查看内容） 参考文献： 1. Børglum J, Moriggl B, Jensen K, Lonnqvist PA, Christensen AF, Sauter A, Bendtsen TF. Ultrasound-guided Transmuscular Quadratus Lumborum Blockade. Br J Anaesth 2013, Published 25 March 2013, Online ISSN 1471-6771 - Print ISSN 0007-0912 (http://bja./forum/topic/brjana_el%3b9919) 2. Hansen CK, Dam M, Bendtsen TF, Børglum J. Ultrasound-guided quadratus lumborum blocks: Definition of the clinical relevant endpoint of injection and the safest approach. A A Case Rep. 2016; 6(2): 39 3. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical comsiderations. J Anat 2012; 221: 507-36 4. Sauter AR, Ullensvang K, Niemi G, Lorentzen HT, Bendtsen TF, Børglum J, Pripp AR, Romundstad L. The Shamrock lumbar plexus block: A dose-finding study. Eur J Anaesthesiol 2015; 32: 764-70 5. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004;29:564-75 6. Saito T, Den S, Tanuma K, Tanuma Y, Carney E, Carlsson C. Anatomical bases for paravertebral anesthetic block: fluid communication between the thoracic and lumbar paravertebral regions. Surg Radiol Anat 1999; 21: 359-63 7. Carney J, Finnerty O, Rauf J, Bergin D, Laffey JG, Mc Donnell JG. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks. Anaesthesia 2011; 66: 1023-30 8. Børglum J, Jensen K, Christensen AF, Hoegberg LCG, Johansen SS, Lonnqvist P.-A., Jansen T. Distribution Patterns, Dermatomal Anesthesia, and Ropivacaine Serum Concentrations After Bilateral Dual Transversus Abdominis Plane Block. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 294-301 9. Blanco R. Tap block under ultrasound guidance: the description of a 'no pops' technique. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 130 10. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2007; 104: 193-197 11. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperativ pain after caesarean section: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2015 Nov;32(11):812-8 12. Børglum J, Christensen AF, Hoegberg LCG, Johansen SS, Christensen H, Worm BS, Danker J, Lenz K, Jensen K. Bilateral-dual transversus abdominus (BD-TAP) block or thoracic paravertebral block (TPVB)? Distribution patterns, dermatomal anaesthesia and LA pharmacokinetics. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: E136-E139 13. Blanco R. Optimal point of injection: The quadratus lumborum type I and II blocks (http://www./ANA/forums/post/1550.aspx) 14. Mænchen N, Hansen CK, Dam M, Børglum J. Ultrasound-guided Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) Block for Pain Management after Caesarean Section. Int J Anesthetic Anesthesiol 2016; 3: 048 15. Dam M, Moriggl B, Hansen CK, Hoermann R, Bendtsen TF, Børglum J. The Pathway of Injectate Spread With the Transmuscular Quadratus Lumborum Block: A Cadaver Study. Anesth Analg 2017 Marr 8. doi: 10.1213/ANE.0000000000001922. [Epub ahead of print] 16. Dam M, Hansen CK, Børglum J, Chan V, Bendtsen TF. A transverse oblique approach to the transmuscular Quadratus Lumborum block. Anaesthesia 2016;71:603-4 图文编辑 | 积家 |
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