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病历摘要 患者，女，50岁，因“体检发现颈部肿块2年”入院。 患者于2年前体检发现颈部肿块，未重视。入院前于我院门诊行颈部B超检查示左侧甲状腺上极实性占位伴钙化。 查体：一般情况好，左侧甲状腺可触及一大小约1.5 cm×2.5 cm结节，质略硬，边界清楚，无压痛，活动度欠佳。 入院初步诊断：左侧甲状腺占位，性质待定。 诊断分析1 目前考虑的诊断及诊断依据是什么？ 诊断 左侧甲状腺结节，性质待定。 诊断依据 ①中年女性。 ②主诉：体检发现颈部肿块5年。 ③颈部B超提示左侧甲状腺上极实性占位伴钙化。 ④查体见左侧甲状腺可触及一大小约1.5 cm×2.5 cm结节。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 应做检查 颈部超声、甲状腺功能、甲状腺自身抗体、血降钙素、甲状腺核素显像、甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)。 临床意义 颈部超声 是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X线、CT、MRI等检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。其可证实甲状腺结节是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结及淋巴结的大小、形态和结构特点。 甲状腺功能 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示，如伴有TSH水平降低，其结节恶性比例低于伴有TSH水平正常或升高者。 甲状腺自身抗体 血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体( TGAb)水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。＞85%的桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高；但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 血降钙素 降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。血清降钙素>1 000 ng/L提示髓样癌可能。不过，临床中髓样癌发病率低。当血清降钙素升高但＜100 ng/L时，诊断特异性较低。 甲状腺核素 显像受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1 cm的甲状腺结节。在单个或多个结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个或某些结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性。 FNAC 通过细胞学检测明确甲状腺结节的良恶性，但不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 甲状腺结节的分类及病因有哪些？ 增生性结节性甲状腺肿 多因碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等导致。 肿瘤性结节 包括甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Httrthle细胞癌(滤泡癌的一种，恶性度更高)、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤及转移癌。 囊肿 包括结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天性甲状舌骨囊肿等。 炎症性结节 急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。 【病历补充】 患者因发现颈部肿块入院，否认放射史，否认家族史。 入院后查甲状腺功能：T3 1.81 nmol/L (正常范围为1.3～3.1 nmol/L)，T4 80.38 nmol/L (正常范围为62～164 nmol/L)，FT3 5.0 pmol/L(正常范围为3.1～6.8 pmol/L)，FT4 13.41 pmol/L(正常范围为12～22 pmol/L)，超敏TSH 5.41 mIU/L(正常范围0.27～4.2 mIU/L)。 甲状腺抗体：TPOAb 12.39 IU/L(正常范围＜12.39 IU/L)，TGAb 24.50 IU/mL(正常范围115 IU/L)，甲状素刺激素受体(TSHRAb)0.6 IU/L(正常范围<1.22 IU/I)。 颈部超声示双侧甲状腺：右侧叶大小、形态正常，左侧叶体积增大、形态饱满，包膜光整，左侧甲状腺上极有一大小约28 mm×15 mm的低回声，边界尚清，内部回声不均匀，可见散在点状强回声，其余实质回声欠均匀；双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结回声。 考虑左侧甲状腺上极实性占位伴钙化。 甲状腺平面显像检查示甲状腺左叶上极凉结节。甲状腺细针穿刺结果示甲状腺滤泡上皮明显增生和有较细微的核异型。 根据临床症状、体征，结合辅助检查(B超提示左侧甲状腺上极实性占位伴钙化，甲状腺平面显像检查提示甲状腺左叶上极凉结节)和实验室检查及穿刺病理结果，目前诊断为左侧甲状腺癌可能。 诊断分析2 甲状腺癌的危险因素有哪些？ 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史； 有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌成多发性内分泌腺瘤病2型(MEN-2)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征[如多发性错构瘤(Cowden)综合征、黏液瘤-皮肤色素沉着-内分泌功能亢进(Carney)综合征、Werner综合征和加德纳(Gardner)综合征等]的既往史或家族史； 男性； 结节生长迅速； 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)； 伴吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则，与周围组织粘连固定； 伴颈部淋巴结病理性肿大等。 甲状腺良、恶性结节的鉴别要点有哪些？ 病史及临床表现 在儿童期出现的甲状腺结节的恶性程度相对较高，其恶性率为成人的2倍，>60岁以上的男性孤立结节癌的发生率高； 青少年时期头面部、颈部接受过放射治疗者出现甲状腺结节，应警惕恶性肿瘤的可能； 用甲状腺激素抑制期间甲状腺结节仍增大，结节生长迅速或近期明显增大且不伴疼痛，结节较硬，表面凹凸不平，与周围组织粘连固定，颈部淋巴结肿大，伴声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等征象，提示为恶性结节； 甲状腺结节呈囊性或囊实性，直径＞4 cm，经多次穿刺抽吸仍反复复发者，高度提示甲状腺癌。 体格检查 行甲状腺触诊时，若结节肿块光滑，移动度大，可上下移动，有弹性，提示为良性结节；若结节质硬而不均匀、形状不规则、生长快速、固定、吞咽时上下活动度差，或伴有侵犯周围神经的表现[如声音嘶哑、吞咽困难和(或)声嘶]，或伴有颈部淋巴结肿大，高度提示为恶性结节。 影像学检查 超声检查是甲状腺结节的首选检查方法，可全面了解甲状腺实质情况，对小结节的检出较为敏感，还可协助实施细针抽吸细胞学检查。超声检查出现以下各项中的2项时，应考虑恶性的可能性： ①形状不规则； ②边缘模糊或界限不清； ③实体回声结构； ④低回声状； ⑤无晕轮； ⑥微小钙化灶； ⑦结节内有血管模式。 FNAC 是目前鉴别良、恶性结节的最可靠、最有价值的诊断方法，FNAC的诊断精确性平均达95%；超声引导下FNAC是有效而准确的方法，可使96%的甲状腺结节获得正确诊断。同时对桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺结核及甲状腺脓肿等疾病的诊断也有重要意义。 甲状腺核素扫描、CT、MRI、肿瘤标志物等方法也有助于鉴别诊断。 FNAC的意义及适应证有哪些？ 意义 术前通过FNAC诊断甲状腺癌的灵敏性为83%，特异性为92%，假阴性和假阳性率均为5%，但FNAC不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAC检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。 适应证 凡直径>1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAC检查。 但在下述情况下，FNAC不作为常规检查： 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”； 超声提示为纯囊性的结节； 根据超声影像已经高度怀疑为恶性的结节； 直径<1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAC。 但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAC： 超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18F-FDG PET显像阳性； 伴有血清降钙素(CT)水平异常升高。 主任医师总结 关于诊断 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及在超声检查中未能证实的“结节”，但不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及而在影像学检查中偶然发现者称为“甲状腺意外结节”。一旦明确诊断为甲状腺结节，评估要点是良、恶性鉴别。 大多数患者没有临床症状，合并甲功异常时可有相应的临床表现，部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸困难或吞咽困难等压迫症状。 临床上，甲状腺结节的诊断主要解决3方面的问题，具体如下： ①确定是否为甲状腺结节，即颈部结节是否来源于甲状腺。 ②甲状腺结节的数量和功能状况，即甲状腺是单发性还是多发性，结节是否有摄碘功能及摄碘功能的强弱。 ③核心问题是确定结节的良、恶性。 关于治疗 绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。由于甲状腺未分化癌恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。 对于良性甲状腺结节，多数仅需定期随访，无须特殊治疗。当存在以下几种情况时选择手术治疗： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进症，内科治疗无效者； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素； 因外观或思想顾虑过重，影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。 一般不建议常规使用非手术方法治疗，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水乙醇注射(PEI)、经皮激光消融术(PLA)和射频消融(RFA)等。其中，PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。 作者：第二军医大学附属长征医院 陈海燕 石勇铨 姚定康 |
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