【新医读片】女，46岁，2月前时无明显原因发现右耳下肿物【071】

患者，女，46岁。

现病史：2月前时无明显原因发现右耳下肿物，质硬，大小 约2cmx3㎝，固定，伴胀满感，无进行性肿大，无 面瘫，未在意，未治疗。

历史检查：鹤壁市人民医院行颈部CT扫描提示：1.右侧腮腺深叶占位，考虑①混合瘤②腺淋巴瘤③神经 源性肿瘤及其他

既往史：6年前因“子宫癌”行子宫全切术，术后恢复可。4年前因“鼻翼肿物”行“肿物切除术” 。患“高血压”3年，患“糖尿病”2年。

手术方式：右侧面神经解剖术+右侧腮腺及肿物切除术+右侧颈淋巴结清扫术手术简要过程：右侧耳屏前、颌下弧形切开皮肤、皮下及部分颈阔肌；沿腮腺包膜向前分离至腮腺前缘，向后分离至胸锁乳突肌，可见腮腺后缘肿物与胸锁乳突肌部分粘连；寻找面神经下颌缘支、颊支、颧支、颞支并逆行解剖分离至面神经总干，暴露肿物，可见肿物与二腹肌后腹粘连，小心分离，注意保护面神经，在正常组织内游离暴露肿物，可见肿物突入鼓乳裂，压迫茎乳孔，与面神经关系密切，注意保护面神经，小心分离摘除肿物，让患者家属查看肿物并送快速冰冻，冰冻结果右侧腮腺恶性肿瘤，可见右侧颌下及颈部淋巴结肿大，给予沿胸锁乳突肌深面向下分离，暴露颈鞘，可见多个肿大淋巴结，自下向上清扫肿大淋巴结及结缔组织，解剖副神经，沿副神经深面自后向前清扫淋巴结及结缔组织。

粘液表皮样癌（ MEC ）

      涎腺肿瘤是口腔颌面部的常见肿瘤，占口腔颌面部肿瘤的22.7%，其中70%~85% 发生于腮腺。

       粘液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是最常见的涎腺恶性肿瘤，也是腮腺恶性肿瘤中最常见的一种，发病率占腮腺恶性肿瘤的首位，主要来源于腺体及小涎腺腺管的上皮细胞。其常见的好发部位为腮腺及口腔内的小腺体，其中发生于腮腺者最多，发生于颌下腺、舌下腺较少。本病好发于中青年，女性多见，

       临床表现为一侧腮腺无痛性膨隆和浸润性生长包块，生长缓慢，扁平状，少数肿瘤突出于皮肤表面，质地中等，肿瘤多与皮肤粘连，多数为单结节，少数为多结节，17%出现疼痛，部分肿瘤表面出现溃烂，4%有面神经或三叉经功能障碍。

       高分化的粘液表皮样癌在临床及影像学表现上可与良性肿瘤近似, 鉴别困难。低分化粘液表皮样癌临床触诊多表现为质地偏硬、活动度不良的不规则软组织肿块, 部分可在颈部触及肿大淋巴结。术中多见肿瘤呈浸润性生长, 无完整包膜, 与正常腮腺组织分界不清。

影像表现

 CT 平扫：多呈不规则形、多分叶，与周围正常腮腺分界不清；密度较高的软组织肿块影；易出现囊变坏死，病灶内部可见不规则坏死、囊变区。

    CT增强：粘液表皮样癌的瘤细胞排列紧密，具有丰富的血管网，明显强化特点，可呈环形强化。  病灶可侵蚀破坏茎突骨质；常于患侧颈动脉鞘区见到多发肿大淋巴结。

   肿瘤合并感染时, CT 图像上肿瘤形态及边界特点往往被掩盖，表现出炎性浸润特点，临床也表现为红肿热痛的炎性症状，此时粘液表皮样癌与炎性病变如脓肿极难鉴别。

鉴别诊断

1.腺样囊性癌，

多发生在小唾液腺；50~60岁多见；生长缓慢，发现时病灶常较大；早期易侵犯神经，疼痛、面部麻木和面瘫。神经周转移为特性，有些可出现“跳跃性”生长；易发生肺转移，淋巴结转移少见。CT：形态不规则，边界不清，不均匀明显强化，可见多发、小的囊变区，伴邻近骨质浸润性破坏。

2.腮腺淋巴瘤：

腮腺淋巴瘤CT表现为单发或多发,边缘清楚，密度均匀的腮腺内肿块；病灶多位于腮腺内或腮腺旁淋巴结，单侧或双侧发病；增强扫描呈轻至中度均匀强化，可见中心坏死，钙化及出血少见；原发性非霍奇金淋巴瘤侵犯腮腺实质，表现为单侧或双侧腮腺旁肿块。

3.多形性腺瘤，

是最常见的腮腺良性肿瘤，常见于30～50岁青壮年，女性偏多。病程较长，生长缓慢，常无意或体检时发现腮腺内无痛性肿块，表面光滑或呈结节状，活动，界限清楚。腮腺混合瘤多呈圆形或椭圆形，直径3～5cm，包膜较完整，边界清楚。10%可见恶变，可见组织易碎，包膜消失，与周围组织界限不清。

4.腺淋巴瘤，

又称淋巴乳头状囊腺瘤或 Warthin 瘤，几乎只发生在腮腺，发病率仅次于多形性腺瘤。好发于中老年人，5 0 ~70 岁为发病高峰，男明显多于女，患者多有长期吸烟史。有文献认为吸烟者比非吸烟者发病率高 8 倍。 腮腺腺淋巴瘤一般无出血及钙化。腺淋巴瘤的 CT 特征：多位于腮腺浅叶后下极， 肿瘤多发常见。肿瘤呈圆形或卵圆形，边缘光整，包膜完整。较大肿瘤呈分叶状，少数呈哑铃状。平扫多为均匀软组织密度，部分可见多发低密度区。(3) 增强：实性部分动脉期明显强化，延迟扫描强化程度迅速减低，呈“快进快出”特征性表现。病灶边缘可见包绕血管影为贴 边血管征，也是腺淋巴瘤的一个特点。 (4) 囊变：囊变是腺淋巴瘤的常见表现，可为大小不一灶性囊变或病灶中心广泛囊变，这与腺淋巴瘤的病理特点密切相关。

 5.基底细胞腺瘤 

罕见，50～60Y发病最多，40Y以下少见，好发于女性，多为单发于腮腺浅叶，多呈类圆形，边界清楚。 CT实性区与肌肉密度相近，发生在浅叶的多为实性，发生在深叶的囊变常见（多位于中心）。肿瘤血供丰富，动脉期实性部分显著强化，静脉期强化程度等于或略高于动脉期，与肿瘤内含有丰富的毛细血管及静脉有关。MRI为等T1稍长T2信号。

6.基底细胞腺癌：

    基底细胞腺癌的病理所见与基底细胞腺瘤相似。主要不同的是基底细胞腺癌呈现侵袭性和破坏性的生长方式；肉眼观察可见肿瘤无被膜，镜下见肿瘤呈浸润性生长，而基底细胞腺瘤包膜完整，这是鉴别诊断的关键之一，现多行细胞免疫标记进行鉴别。  

     病期长短不一，男性多于女性，发病部位以小腺体最常见。发生于腮腺时对面神经常有侵犯；病变广泛者可发生颈淋巴结转移，部分病例亦可发生远处转移；预后相对较差．主要表现在术后易于复发，但部分肿瘤发展不是很快，患者可带瘤生存较长时间。

7.鳃裂囊肿

临床常于下颌角水平的胸锁乳突肌内侧触及表面光滑、质软肿物, 可有波动感。CT 扫描示病灶多呈边界锐利的圆形或椭圆形囊性肿块, 其内常为水样低密度, 当患者经外用药物敷治或并发感染、出血时囊内容物可较高, 达40～50HU, 增强扫描病灶囊壁多呈明显均匀强化, 囊壁完整且薄, 厚薄均匀。