气道侵袭性肺曲霉菌病 Airway-invasive Aspergllosis

作者：沂水县人民医院呼吸内科  杨汝存

病例介绍——    

患者68岁，老年男性，既往体质一般 ，否认疾病病史。

主诉：咳嗽、咳痰、喘憋8天余 。   

查体：T37.5℃，P75次/分，R19次/分钟，BP127/59mmHg，神志清晰，精神正常，自动体位，检查合作。双肺呼吸音粗糙，闻及少量干湿性啰音。心率75次/分钟，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。

门诊普通CT检查：1月20日

7天后 喘憋进行性加重，收入院治疗。

普通CT检查：1月27日

相关化验检查：

• WBC26.74 X10*9/L,

  Hb 119g/l,N0.974 

• 生化全项：ALT 106U/L  AST45U/L   总蛋白52g/l   白蛋白18.9g/l,

• 肌酸激酶243u/l  

• NT-BNP   1472pg/ml

• PCT   37.43 ng/ml

• NSE SCC  TNF  TAP 、 感染四项、结核抗体、甲功五项目 、抗核抗体10项未见明显异常。

• G实验  5.3

• GM实验 0.99

电子支气管镜检查:1月27日

镜下表现：

支气管镜肺泡盥洗BAL

大量真菌！！！

支气管镜活检病理提示：

曲霉菌

气道侵袭性IPA影像特点：

1、沿气道分布，呈小叶中心性结节或树丫征；

2、呈多灶性多段性实变、多空洞改变；

3、非胸膜下改变。

鉴别诊断：

1. 血管侵袭性曲霉菌病：呈结节性改变，多伴实变及晕，伴空洞、新月征。

2. 肺结核：呈多灶性多段性实变，枝丫征，空洞（薄壁、后壁、无壁），部分伴钙化，CT环形强化。

综述：

曲霉菌是自然界常见的一种真菌，广泛分布于谷物、土地、有机物品上。曲霉可导致一系列感染或非感染疾病。侵袭性感染为曲霉在组织细胞中生长、繁殖，导致组织破坏和一系列炎症反应。近年来由于激素的滥用，曲霉菌发病率、死亡率逐年上升，目前应用伏立康唑、米卡芬净或卡泊芬净治疗，治疗周期长，花费大，加重家庭负担！

黑曲霉——

黄曲霉——

白曲霉——

烟曲霉——

肺曲霉菌病病谱及其疾病特点

1、侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmomary aspergillosis,IPA）:多发于免疫功能低下患者。经典免疫功能低下指血液系统肿瘤及异基因骨髓干细胞移植患者的持续粒细胞缺乏，是IPA高危因素。非粒细胞缺乏患者，如长期应用糖皮质激素治疗、慢阻肺、营养不良、实体器官移植也是IPA易发人群。

IPA分为血管侵袭性曲霉菌病和气道侵袭性曲霉菌病。

（1）血管侵袭性肺曲霉菌病（angio-invasive aspergillosis, AGIA）:多见于经典免疫功能低下患者，也可见于其他具有高危因素的患者。“晕征”是早起影像学表现。在CT上表现为单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有些聚集成簇状分布，病理为出血性梗死，中央的结节或肿块为坏死肺组织，磨玻璃晕环提示肺泡出血。空气新月征多发生于粒细胞缺乏者中性粒细胞回复时，一般出发浸润6-26天。另一个表现为反晕征，即中央磨玻璃影环实变。

（2）气道侵袭性肺曲霉菌病（airway invasive aspergillosis）：主要发生严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常患者，曲霉侵犯气道基底膜和细支气管炎，没有或很少出现血管浸润和凝固性坏死。累及部位不同，临床表现也不同。气管支气管炎型患者表现发热和呼吸困难。胸部CT无异常表现，偶见管壁增厚或阻塞性肺炎和肺不张；气管镜下可见管腔内肿物，表面不光滑，可见坏死和分泌物，管腔不同程度阻塞。细支气管炎型HRCT可见斑片状分布的小叶中央型结节和树芽征，病灶常见坏死和空洞。支气管镜下表现可见管腔内充满炎性物质。支气管肺炎型表现为支气管周围实变，偶见大叶性实变。根据镜下表现可分为浅表型、全层累积型、阻塞型和混合型。

2、慢性坏死性肺曲霉（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis,CNPA)：又称半侵袭性肺曲霉菌病。易患因素包括慢性消耗性疾病、高龄、饮酒、营养不良、糖尿病、长期应用糖皮质激素、放疗和肺部基础疾病（囊性纤维化、慢阻肺、非活动性结核、尘肺、结节病）。该病进展缓慢，为肺组织的局部侵袭，很少播散到其他器官。症状常隐匿，包括咳嗽、咳痰、发热及非特异性症状，约15%患者可出现咯血。GM实验阳性相对少见，CT表现单侧或双侧圆形的肺段实变，伴或不伴空洞及胸膜肥厚，可为多发结节密度增高影，也可发展为慢性空腔内曲霉球，进展慢（数月或数年）。

3、慢性肺曲霉菌病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)：分为曲霉结节、单发曲霉球、慢性空洞性肺曲霉菌病、慢性纤维化性肺曲霉菌病，这几种类型相互交叉，并可向慢性坏死性肺曲霉菌病演变。诊断依据病程、影像检查及曲霉特异性免疫球蛋白IgG检测。

肺曲霉球的易患因素包括肺部空洞、空腔、囊性基础疾病，例如慢性空洞性肺结核、支气管扩张症、囊性纤维化及手术残腔等。患者通常无症状，咯血是其严重并发症，CT可见空气新月正，腔内球体可随体位变化，又称Monod征。

4、过敏性肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）：包括过敏性支气管肺曲霉菌病、外源性过敏性肺泡炎或称过敏性肺炎。

根据是否存在中央型支气管扩张，可分为支气管扩张型和血清阳性型，前者CT可见指套征，为扩张的大支气管粘液嵌塞导致管样或分支状阴影，嵌塞的粘液排除后形成中央型支气管扩张。如果粘液嵌塞在细支气管可表现为树芽征。