肠套叠”的几个重要“影像征象”、诊断流程及相关疾病的影像特点

肠套叠

1

　　肠套叠是指一段肠管及与其相连的肠系膜被套入与其相邻的一段肠管内，引起肠内容物通过障碍，被套入段肠管称为套入部，外层肠管称为鞘部。肠套叠多发生于小肠，临床上表现为反复发作腹痛，急性起病者为持续性隐痛，阵发性加剧，亚急性、慢性病史者腹痛有缓解期，腹痛发作时常伴有呕吐，可扪及肿块，病情缓解时肿块可消失。儿童肠套叠首选超声检查，而成人肠套叠首选检查方法是X线稀钡灌肠，但诊断困难；CT/MRI扫描具有特异的优越性，可实现横断面及冠状面扫描，配合增强扫描，既可显示套叠情况，又可以明确病因。

2

　　婴幼儿肠套叠一般认为主要与饮食改变和食物刺激、局部解剖因素等引起的肠道痉挛、回肠末端集合淋巴小结增殖肥厚有关，而器质性病变导致者不到8%。对于年龄较大的小儿肠套叠的病因主要与继发性因素有关，其中有肿瘤:如非霍奇金淋巴瘤、错构瘤等，息肉病，腹腔手术后等。

　　成人肠套叠多为继发性，由器质性病变引起，以小肠套叠多见，常由良性病变伴发，相较结肠套叠则更多由恶性病变继发。按肠套叠方向，肠套叠可分为小肠-结肠型、小肠-小肠型、结肠-结肠型。引起成人肠套叠的病因众多，良性病变有:平滑肌瘤、腺瘤、血管瘤、脂肪瘤、息肉、梅克尔憩室、炎性病变、术后粘连及肠动力性病变等；恶性病变有:腺癌、淋巴瘤、肠道间质瘤、平滑肌肉瘤、转移瘤、类癌等（表1）。

表1肠套叠病因分类

分类	病因
良性	平滑肌瘤，腺瘤，血管瘤，脂肪瘤，息肉，梅克尔憩室，炎性病变，术后粘连，肠动力性病变
恶性	腺癌，淋巴瘤，肠道间质瘤，平滑肌肉瘤，转移瘤，类癌

3

　　成人肠套叠的特征性直接征象有:①“靶形征”：一般为同心圆状，当套叠肠管长轴与CT扫描层面垂直时，肿块内可分辨出层样结构，口服高密度对比剂时，中央套入肠管内可见对比剂和周围含有脂肪的肠系膜，外层则为鞘部肠管；②“彗星尾征”或“肾形征”：当套叠肠管长轴与CT扫描层面平行时，可出现“彗星尾征”，为套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢所致，常与“肾形征”相伴出现，“肾形征”为靶部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图像，其中游离的鞘部呈弧形围绕套入部，状若肾脏轮廓，而套入部近段肠管及肠系膜状若肾蒂；③“漩涡征由于套入部肠壁明显水肿、坏死或套入部肿瘤浸润周围肠系膜，而引起肠系膜血管受挤压，引起静脉回流障碍及静脉血管扩张，套入部肠壁充血水肿、变硬，形成不完全性肠梗阻，套叠以上肠管蠕动增强，可引起肠管代偿性扩张肥厚，可见肠系膜及血管纠集、迂曲，状如漩涡。

　　肠套叠的间接征象:①肠壁增厚:增厚的肠壁边缘模糊，提示血运障碍或肿瘤浸润，套入部的肠壁明显增厚伴肠壁内出现气泡，提示肠壁缺血坏死；②肠梗阻及肠管扩张，表现为梗阻平面以上肠腔扩张、积液，而梗阻平面以下的肠腔空虚、萎陷；如结肠内未见粪、气影，则提示为完全性肠梗阻；③邻近肠系膜增厚，模糊；④腹膜后淋巴结肿大，提示肠套叠的病因可能为恶性肿瘤；⑤腹水。

　　成人肠套叠的声像图表现较具特征，超声检查于脐周、脐右上方横切面扫描显示“同心圆征”“靶环征”，外圆为鞘部，呈厚环形低回声，表面光滑完整，中心圆为套入部，呈强回声或强弱相间回声，边缘毛糙，为套入部肠管反折的浆膜及内层黏膜相互重叠挤压所致；纵切面扫查呈“套筒征”“腊肠征”，同样为外低内高回声结构，一端可见椭圆形的套头。儿童肠套叠声像图与成人相比，大体均呈同心圆征，但成人表现更似靶环征，且儿童肠套叠多发生于右下腹。

　　成人肠套叠相对少见，占全部肠套叠的5%。根据有无潜在性病因可分为肿瘤性（良性和恶性）、非肿瘤性和自发性肠套叠。80%～90%的成人肠套叠继发于潜在性的肠道病变，接近65%患者由肿瘤引起，其中良性肿瘤多见。通过分析肿块自身的特点，邻近肠壁的改变，周围网膜、肠系膜、腹膜及邻近器官的改变有助于肿瘤性肠套叠病因的诊断。肠道广泛炎症等非肿瘤性病变也可引起肠套叠，非肿瘤性和自发性的肠套叠长度相对较短，近端环和邻近肠管口径大致正常，肠壁的扩张及伴有肠梗阻的情况相对较轻。文献报道套叠长度短于3.5cm的患者，为短暂性肠套叠，具有自限性（图1）。

图1肠套叠病因诊断流程

相关疾病影像学表现

1. 小肠炎性病变（enteritis）可导致肠套叠，炎症段肠管黏膜水肿、凹凸不平，肠腔狭窄，肠壁增厚、僵直，慢性纤维化期肠管可呈缩窄改变，近段肠管可见扩张。增强扫描因黏膜下层水肿肠壁呈分层强化，慢性期肠壁因黏膜下纤维增生而增厚，肠壁中度均一强化（图2）。

图2小肠炎性息肉所致肠套叠

女，44岁。腹痛，腹胀入院。A～D.轴位、冠状位T2WI序列可见小肠增粗，肠壁水肿分层，内见大范围的小肠套叠。手术病理证实为回肠炎性息肉并小肠套叠

2. 脂肪瘤（lipoma）在小肠良性肿瘤中发病率居第二位，回肠发病率较高。钡剂造影检查中表现为边界清楚的肠腔内充盈缺损，加压或肠管蠕动时，肿瘤形态可发生改变，称为“形变征”，其位置也可发生改变，称为“位移征”。

CT或MRI扫描对脂肪瘤的诊断有特殊的价值，可显示肿瘤由特征性的脂肪密度或信号组成，其间混有纤维索条，通过调整适当的窗宽、窗位，可明确显示肿瘤，MRI检查运用脂肪抑制技术而致肿瘤呈低信号，增强扫描后肿瘤无强化。因此，脂肪瘤所致的肠梗阻，由于其CT/MRI上显示为特异性的密度或信号，呈圆形或椭圆形均一脂肪低密度/短T1长T2脂肪信号肿块，边缘光滑（图3）。

图3小肠脂肪瘤

女，46岁。间断性右下腹痛1天余。A、B.轴位CT平扫示右下腹局部小肠扩张内见肠管套入呈类圆形团块，内可见特征性的脂肪密度肿块。手术病理证实为小肠脂肪瘤伴肠套叠形成

3.间质瘤（mesenchymoma）病灶多单发，一般以向腔外生长为主，呈边界清楚，类圆形较大肿块，3～5cm的病灶以良性可能性大，大于5cm的恶性可能性增大；增强扫描不均匀强化为恶性可能性大，均匀强化一般为良性（图4）。

图4小肠间质瘤所致肠套叠

女，54岁。反复腹痛半月入院。A、B.CT轴位平扫可见典型的“同心圆征”，冠状位重建见“套管征”。手术病理证实为间质瘤导致肠套叠

4.淋巴瘤（lymphoma）多位于回肠末段，表现为肠壁环形显著增厚，肠腔动脉瘤样扩张，肠系膜若有多个淋巴结肿大，较大肿块包埋肠管及肠系膜时，呈“三明治征”（图5）。肿块旁及腹膜后多见肿大淋巴结，增强扫描轻度强化。

图5小肠淋巴瘤所致肠套叠

女，66岁。反复腹痛入院。A～D.MRI多参数成像示回肠末端小肠套叠，套头部小肠肠壁明显增厚，DWI呈高信号，边界清楚，手术病理证实为小肠弥漫性大B细胞淋巴瘤致小肠套叠

5.腺癌（adenocarcinoma）原发性小肠肿瘤是发生肠套叠最主要的原因之一。Herb-srnim提出腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤和类癌是小肠恶性肿瘤最常见的四种基本病理类型，腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是小肠良性肿瘤最常见的三种主要基本类型。

腺癌是小肠最常见的恶性肿瘤，表现为肠壁局限性增厚致肠壁僵硬，肠腔内见软组织肿块，但发生套叠时癌肿常显示不明显，必要时需进行增强扫描或加扫DWI序列辅助诊断。腺癌合并肠套叠的发生可能由于肿瘤向腔内生长而使肠道不全梗阻，刺激肠管发生强烈收缩、痉挛、肠壁蠕动节律紊乱，而使肿瘤附近肠管套叠。其中以回盲部腺癌较易发生套叠（图6）。

图6回盲部腺癌所致肠套叠

女，86岁。反复腹痛数天入院。A～D.MRI冠状位T2WI扫描示末端回肠套叠入盲升结肠，范围较长，套头部肠壁略增厚。手术病理证实为回盲部腺癌所致肠套叠