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解读经方桂枝去桂加茯苓白术汤 作者简介： 陈建国 副主任医师，仲景国医门人，仲景国医导师，北京中医药“薪火传承3+3工程”——胡希恕名家研究室负责人，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长，中国中医药研究促进会经方分会副会长，世界中医药学会联合会经方专业委员会常务理事。 ——编者按
这种方法今人掌握和应用的不多，是治疗临床疑难病的一个知之较少的法门。我们通过学习经方桂枝去桂加茯苓白术汤，就会明白其应用的原则和背后的道理，相信对我们的临床定有帮助和启发！ 桂枝去桂加茯苓白术汤来自《伤寒论》，但后世医家对这张方的应用却并没有那么广泛，原因就在对这张方究竟是去桂还是去芍药出现了比较大的争议。有代表性的比如成无己在《注解伤寒论》中说“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便”，完全将“去桂”忽视。吴谦在《医宗金鉴》中则直接提出“去桂枝应以去芍药为是”。其实，通过解读此方和临床验证，此方为去桂枝无疑，并且是可以在临床当中被广泛应用的。 先分享一个病例： 患者，女，73岁，2013-3-6初诊，主诉为双手抖动3年。为此，患者求治多处花费数万元而效差，经西医检查未见异常，神经内科无明确诊断。患者平素经常感冒且难愈，一般表现为咳嗽，少痰，大便干，感冒时小便次数增多明显，汗出可，颈部时有不适，血压高，现仍伴有轻咳，平素晕车明显而呕吐，舌质淡，苔薄，脉浮缓。 白芍30 炙甘草10 生姜4片 大枣6枚 茯苓40 白术30 七剂水煎服 药后诸症明显缓减，继续治疗而取效。 此方来自《伤寒论》第28条： 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药三两 甘草二两，炙生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘 右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
原文解读：由于患者表现为头项强痛、翕翕发热，所以初起看似太阳病桂枝汤证，但服用了桂枝汤无效；由于患者表现为心下满微痛，所以有的用了下法后，患者这些症状仍旧存在，并且还有无汗、小便不利的症状，此时应该用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。这看似是一个专门针对误治而设的一个方剂，在临床当中几乎无用武之地。
实际上，我们稍微深入体会这句原文，可以认识到这几方面的信息： 第一、这是一个利小便之方。此方证中就有小便不利一症，并且，在煎服方法中明确提示“小便利则愈”，这都明确此方有利小便之效。更加准确地说，此处的利小便，并非专门针对小便不利的，而是针对此方证的病机的，小便利则病机除。 第二、此方可以治疗心下痞满。心下痞满是临床常见症状之一，即临床当中胃脘满闷、堵胀这样的表现。我们在临床当中遇到心下痞满，往往考虑用芳香的药物或苦寒的药物治疗，或者类似半夏泻心汤的辛开苦降，而此方证却提示的是治疗心下痞满的另外一个大法，即通过利小便来治疗心下痞满，与此类似的是五苓散证当中也有心下痞的表现。 第三、此方可以治疗胃脘痛。 第四、此方有退热之效。用此方退热的中医同道是得此方真义者也，但是确实比较少，主要原因是对此方证难以理解，所以遇到此方证的病人，许多医家可能会选用后世的三仁汤了。 第五、此方可以治疗头项强痛。后世的分歧大都出在对这点的认识，认为头项强痛，只可能是桂枝证，而不可能是芍药证，所以应该去芍药而非去桂。
综合以上原文解读，我们可以认识到，针对这种类似太阳病的表证，我们有用利小便的方法治疗的机会，这样的表证，由于和我们一般认识的表证稍有不同，所以也可以认为是“类表证”。 我们再结合方剂组成进一步体会此方证。此方用茯苓、白术，且煎服法当中有“小便利则愈”，说明此方有利小便之效无疑。据《神农本草经》的记载，芍药本身就有“利小便”之效，之所以有这个功效，是因为芍药苦、平，所有具有收敛全身的津液水湿向内、向下行的力量，这被有人称为“促进静脉的回流”，从而达到利小便的效果，这种认识也很形象。由于水饮主要停于心下，所以表现为心下满微痛；水饮上逆而痹阻，导致上部的气血循行不畅，所以会出现头项强痛。从这里我们可以扩展认识，头项强痛即可以是一般我们认为的风寒外邪痹阻所致，也可以是水饮痹阻所致。水饮作为致病因素，既可停于心下，也可痹阻于体表，这时正邪相争而出现的发热，治疗就不可用辛温解表的方法，而应该用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。
为了进一步加深认识，我们可以将此方和真武汤结合起来。真武汤为此方减甘草、大枣，加炮附子而成，这两个方子都包含了茯苓、白术和芍药，这是古人针对一种病机的一个配伍方法。两方都可以治疗发热，并且真武汤方证中有“四肢沉重疼痛”，这里的四肢疼痛也印证了水饮痹阻也可以导致肢体的疼痛。对于真武汤治疗的四肢疼痛，一般容易理解为方中的炮附子和生姜功效，因为这两味药都是辛温药，可以宣达气血从而止痛，实际上，我们看《金匮要略·水气病》篇的“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。”其中的“骨疼”、“痹”，均从阴气不通来认识，这提示了用苦平的芍药治疗疼痛的依据，临床当中应用芍药甘草汤、芍药甘草附子汤治疗许多明显的疼痛，均为此法的临床验证。
认识到这里，我们可以从更多角度和病例来了解这张方。
陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。 但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。（《长沙方歌括》1982：76）
李克绍医案：王某某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意…… 处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎 患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。（《伤寒解惑论》1978） 流感案 董岳琳医案：一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀我会诊。诊察所见：患者除上述症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方： 桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，厚朴花9克，法夏9克，茯苓12克，白术12克。服药2剂，病愈。(新医学1975；3) 毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃脘痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤： 炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。 3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。（中国医药学报1990）
日本汉方的藤平健先生于1972年报告了本处方的有效病例，具体如下： 25岁女性，感冒一周，发热不退。卧床不起，高热，面赤，无汗，项背强，脉浮数，脉管紧张度中等。投用葛根汤，无效。后每二日往诊一次，或投用桂麻各半汤，或桂二越婢一汤，或柴胡桂枝汤等，数度变化方剂。尽管如此，仍早上热度稍退，傍晚体温升至38.9℃，丝毫不见好转征兆，茫然不知所措地渡过三周。再次仔细诊察，发现心窝部颇膨胀，亦有压痛。自诉后颈部一直掣痛，虽身有热，但汗出少，心下有振水音。此时猛然想到，或许这正是所谓桂枝去桂加茯苓白术汤证，于是立刻煎药使服之，此药确实见效。持续三周不退的高热，亦于翌日开始减退。数日后恢复健康，并能够工作。 此病例一经报导，临床诸多报告陆续刊载。
通过以上病例，我们对桂枝去桂加茯苓白术汤应用的有效性和广泛性有了一定的认识。实际上，在对这个方证的病机了解后，那么此方的临床应用远远不仅于此。临床当中遇到类似太阳病的“类表证”表现，比如具有头痛、项背拘急、肢体疼痛、发热等，同时伴有小便频数、小便少，腹部诊查心下有痞满微微疼痛，这时就有用此方的机会。
对此方证更为简便的把握，可以归结为两条：第一是胃有水饮。主要表现为心下满微痛，这个症状如果比较轻微，则需要腹诊来探查；同时伴有小便的问题。第二是“类表证”。在确认此方证前，应与五苓散证进行鉴别，区别点主要是两点：第一、五苓散证往往有汗，而此方证无汗。第二、五苓散是心下痞，而此方证是心下满微痛，也就是说，胃脘满闷疼痛的程度要相对五苓散证要重一些。从病机上区别，五苓散证的水饮类似苓桂术甘汤的“微饮”，所以治从温化，而桂枝去桂加茯苓白术汤的水饮相对较重，且上逆症状明显，所以用苦平的芍药下行利小便。
临床上欲更加准确和广泛的使用本方，甚至达到“出神入化”之境，大概还需要把握此方证更客观的表现，那就是脉象。 脉象比较抽象，但是只要理解了此方证的病机后，临床也是容易把握的，反复体会就能更加的准确。此方证的脉象往往表现为寸、关、尺都是浮缓的，有时甚至关、尺脉的浮缓更明显于寸脉，这个浮缓带有水饮脉的紧象。 临床当中，出现这样脉象的患者也是有一定的数量的，他们的三部脉中独有双侧尺脉比较突出，如果这时的尺脉有水饮之象，就需要把本方证纳入考虑。五苓散的脉也浮，需要鉴别，苓桂术甘汤的脉是沉紧的。当然，仲景是讲脉证合参的，我们需要循序渐进，自己在临床当中体会。 临床当中更加精简地准确掌握此方的应用，就是在表证的基础上，同时伴有小便不利，脉诊发现双侧尺脉最为突出，表现为尺脉突出的浮缓、浮紧或弦紧，往往用此方可以应手而效。 版权声明：本文为北京古真堂原创，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。 |
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