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不想错过每日推送？  电生理的世界，还真的是千奇百怪，风平浪静的心电图背后往往暗藏杀机…… 审稿 | 李学斌 作者 | 何金山 来源 | 医学界心血管频道 ★ 病例回顾 病例挑战 73岁老年女性，既往陈旧性下壁心肌梗死病史，本次因间断黑曚伴乏力就诊，否认胸痛，无心悸、意识丧失，入院心电图如图1。 图1：患者入院心电图，为方便分析，依次标记了QRS波为1、2、3、4、5、6，并测量了相应的RR间期 ■ 问题1：该患者房室传导阻滞的程度？ ■ 问题2：同为左束支传导阻滞，为什么会出现不同宽度和形态的QRS波？ ■ 问题3：该患者房室传导阻滞的部位？ ■ 问题4：进一步需要完善什么检查？进一步的治疗措施？ ★ 病例解析 曾经历次考试，让我恼火的不是问题太难不会做，而是看起来很熟悉的题目做不对，当我们熟悉的人或者事物突然变得陌生，往往会给我们带来更大的恐惧和震惊。所以对于这种具有成为陌生人潜质的熟人，我们就要熟悉再熟悉，让其成为真正的熟人——比如房室传导阻滞。 问题1：房室传导阻滞的程度如何？ 首先来看图1，数一数P波和QRS波的数目。显然，P波多于QRS波，确定为房室传导阻滞无疑，再来看房室传导阻滞的程度。
那么是三度房室传导阻滞吗？ 我们知道，三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞。此时，所有的P波均不能下传至心室，因而心房和心室无关；房室分离，PP间期固定，RR间期固定。
这异常的第5跳，可以是窦律下传，可以是室早，但结合其前存在P波，PR间期在160-180ms，更加倾向于其为窦律下传伴完全性左束支传导阻滞。整个心电图内只有一个P波下传了心室，可以说非常接近三度房室传导阻滞了，个人觉得定一个高度房室传导阻滞应该没有问题。 问题2：为什么会出现不同宽度和形态的QRS波？ 图1中的QRS波共有3种形态，1、2、4、6相对QRS波相对窄，5最宽，3介于两者之间，3种QRS波均为左束支或类左束支传导阻滞图形。
融合波的存在，也证实了，该患者还能有自身窦律下传至心室，为高度房室传导阻滞，而非完全性房室传导阻滞。 问题3：房室传导阻滞的部位在哪？ 着眼于第5跳，其PR间期为160 ms，自身下传的QRS波呈现左束支阻滞的形态，均提示阻滞部位在希氏束以下。 我们知道正常的房室传导时间由两部分组成，心房至希氏束的时间（AH间期）以及希氏束至心室的时间（HV间期），AH间期主要由房室结传导时间组成，HV间期主要由希氏束和束支传导时间组成，AH间期的正常范围为50-120 ms，HV间期为35-55 ms。 可见，相比于希氏束和束支，房室结的传导时间具有更大的弹性变化范围，发生异常之后，房室结的传导时间可延长很多，达300、400甚至500 ms，而希氏束及束支的传导时间，最长也就100 ms多一些。
既然认定了阻滞点在希氏束以下，那么该逸搏心律考虑为室性逸搏心律，室性逸搏心律vs 自身下传伴左束支传导阻滞，为什么反而自身下传的QRS波更宽呢？ 左束支阻滞时，心房激动只能先沿右束支下传心室，左室激动延迟，整个心室有先右后左的顺序，因而使得整个QRS波变宽（图2）。 图2：蓝色星号代表完全性左束支激动方向，红色星号代表室性逸搏激动方向，室性逸搏更加靠近间隔，左右室激动同步性更好，因而QRS波群更窄。 而对于室性逸搏心律，我们注意到：
综合起来，该逸搏点位于右室侧靠近前间隔的位置，相比左束支传导阻滞，其左右室激动更加同步，因而QRS波更窄。 问题4：进一步需要完善什么检查？进一步的治疗措施？ 进一步的检查中，最重要的有三个：
在进一步的检查中，已经透漏了相应的治疗措施，希氏束以下的高度房室传导阻滞，需要植入起搏器，但仅仅普通的双腔起搏器就可以吗？
从诊断到治疗，从体表到心内，我们期待彻底消除对房室传导组织的陌生感，让每一个房室传导阻滞，都成为熟人！ 参考文献： [1] The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler. [2] 临床心电图学第5版，黄宛。 [3] 周氏心电图学第6版，郭继鸿主译。 |
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