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作者丨福建省人民医院风湿科 俞烜华 来源丨医学界风湿免疫频道 别嘌醇有何用途？ 目前，临床常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物和促进尿酸排泄药物两大类。抑制尿酸生成常用药物为别嘌醇和非布司他，通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。促进尿酸排泄药物最常用的为苯溴马隆。 别嘌醇为抑制尿酸生成的经典降尿酸药物，别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸的生成。 目前别嘌醇有如下适应证 ①慢性原发性或继发性痛风的治疗； ②伴或不伴痛风症状的高尿酸血症的慢性肾脏病（CKD）患者； ③反复发作性尿酸结石患者； ④预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 别嘌醇的副作用真的有那么“毒”吗？ 目前我国普通人群CKD的患病率为10.8%，CKD患者中的高尿酸血症（HUA）患病率为36.6%~50.0%，随着CKD的进展HUA患病率明显升高。有研究表明，高尿酸血症是IgA肾病患者肾功能进展的独立危险因素；血尿酸水平与腹透患者的全因死亡及心血管疾病死亡均独立相关。慢性肾脏病患者的降尿酸治疗可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展。 但正如大家所熟知，别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损害，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。尤其对于肾功能不全的患者，使用别嘌醇会增加不良反应发生的风险。 因此一直以来人们普遍认为别嘌醇可引起肾功能损害，以至于临床中有部分肾功能不全的痛风或高尿酸患者在降尿酸时因担心其副作用而不选用别嘌醇。 有使用别嘌醇降尿酸的CKD患者在治疗后若出现肾功能恶化，医生及患者通常会认为是别嘌醇导致的副作用而立即减药甚至停药。那么，CKD患者使用别嘌醇真的对肾功能有很大影响吗？是否CKD患者合并高尿酸血症、痛风降尿酸时不能选择别嘌醇？ 今年10月在美国医学会杂志（JAMA）发表了一篇关于使用别嘌醇与CKD相关性的文章。研究分别入组4760名起始使用别嘌醇及起始未使用别嘌醇的CKD 3期或以上患者，平均年龄57岁，平均随访时间4~5年。 ① 该研究结果表明： 肾功能正常或接近正常的痛风患者，别嘌醇起始剂量≥300mg/d与CKD3期或以上的风险降低相关（降低13%）；别嘌醇起始剂量 ② 该研究结果提示： 别嘌醇使用超过300mg/d能降低CKD的进展风险，推测机制为别嘌醇可能通过减少血清尿酸盐和通过黄嘌呤氧化酶自身抑制减少氧化应激而产生潜在的有益作用。别嘌醇通常需要超过300mg/d才能使血尿酸达标。 文章中认为由于使用别嘌醇与肾功能下降无关，因此当CKD合并痛风患者出现肾功能下降时，临床医生应考虑其他可能导致肾功能进展的因素，而不应该立即减停别嘌醇。 如何正确使用别嘌醇呢？ 建议别嘌醇从小剂量起始，逐渐加量；初始剂量推荐每次50~100 mg，每日1~3次，2~3周后增至每日300 mg，分2~3次服用；肾功能下降时，如CKD 3~4期（eGFR＜60mL/min）时别嘌醇应减量，推荐剂量为50~100 mg/d，CKD 5期（eGFR＜15 mL/min）时应禁用。 此外我们使用别嘌醇时应注意如下几点 因别嘌醇的严重不良反应与剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量； 密切监测别嘌醇的超敏反应； 别嘌醇的超敏反应主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎； 此外HLA-B＊5801基因在中国（汉族）、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。 综上所述，CKD合并痛风、高尿酸血症的患者若HLA-B＊5801基因阴性可使用别嘌醇降尿酸治疗，为了使血尿酸达标一般需要300mg/d以上的剂量。最新研究提示起始别嘌醇300mg/d以上的剂量对肾功能无害，甚至可能降低CKD肾功能进展的风险。但CKD 5期（eGFR＜15 mL/min）时应禁用别嘌醇。 临床中只要掌握好别嘌醇的适应证、合理使用及做好不良反应的预防，其仍是降尿酸药物中的经典好药，即使在CKD患者中别嘌醇也是可选择的降尿酸药物之一。 |
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