希望开方治病的疗效更好？这些因素必须关注！

中医应用方药治病有悠久的历史，经过历代医家的不断完善，中医应用方药治病已经形成了一整套理、法、方、药俱全的体系。

 

中医开方治病讲究辨证施治，这也是中医的一大特征。从医圣张仲景的《伤寒杂病论》来看，古人为了追求更加精准的治疗，也讲究方证辨证。应用古人的这些思想验之临床，多可取得良效。但是，我们在临床上，往往出现这样的情况，即在认为辨证准确、选方对证的情况下，临床疗效却并不明显，这究竟是为何呢？

 

中医经典《黄帝内经·灵枢》当中说“疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。”可见古人无论应用针灸治病还是方药治病，都是非常有信心的。因此，如果我们临床疗效并不好，首先要考虑是否辨证、辨方证均正确。我们今天讨论的话题是在默认前两者均正确的前提下仍容易出现的问题。

 

第一、实际用的方子和原方主旨出现偏差。

 

比如温胆汤，此方最早见于《千金方》，原文记载：

温胆汤

属性：治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方。

半夏 竹茹 枳实（各二两） 橘皮（三两） 甘草（一两） 生姜（四两）

上六味 咀，以水八升煮取二升，分三服。

 

这里明确记载方名是温胆汤，治疗的病机是胆寒，从方剂组成看，所用药物最重剂量为生姜四两，生姜辛温，可见是名副其实的“温”胆。

 

经过演变，后世最常用的是参考《三因极一病证方论》记载的温胆汤 “治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

 

半夏汤洗七次  竹茹   枳实麸炒，去瓤，各二两  陈皮三两  甘草一两 ，炙  茯苓一两半

 

上锉为散。每服四大钱(约12g)，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服。

 

此方在《千金方》温胆汤的基础上加入了大枣和茯苓，制作方法为，除生姜和大枣外的其余六味药的合计剂量是四大钱（约12g），配以大枣一枚和生姜五片。这里需要特别注意，五片生姜的重量甚至不止四大钱，也就是说，生姜的剂量几乎是本方总剂量的一半！说明后世针对胆寒更加重用了辛温的生姜。

 

而在我们的《方剂学》教材中，所有药物按照比例配以五片生姜和一枚大枣来煎服，已经偏离的创方的原意，后世有医家索性直接把“温”胆认为成“清”胆。

 

笔者注意到，当今一些专家甚至在讲解温胆汤时表示，其中的生姜可有可无，那么如此，温胆汤以何来温胆？把整个方剂一半剂量的生姜去掉，以没有生姜的温胆汤何以治疗原文所描述的主症呢？这种不学习原文，想当然的以讹传讹，可以休矣！

 

第二、方剂药物的剂量或组成比例不对。

 

方剂药物的剂量与方剂的疗效有密切关系，由于时代的变迁和药典的规定，当代应用经方的剂量受到很大的限制，但如果忽略了原方药物的配比，往往容易违背组方的原意。柴胡剂是很常用的经方，我们关注一下这些方剂的组成：

 

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩人参 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚，擘 半夏半升，洗

 

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两芍药三两 半夏半升,洗 生姜五两,切 枳实四枚,炙 大枣十二枚,擘

 

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢黄芩一两 人参一两 甘草一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢，本云五枚，洗 大枣四枚，擘 芒消二两

 

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤 桂枝三两，去皮干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两， 炙

 

柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡四两 龙骨黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗  大黄二两 牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘

 

我们可以注意到，在经方当中，除四逆散四味药等量外，其他所有柴胡类方中的柴胡和黄芩的比例，无论它们的绝对剂量如何变化，但均严格的遵守8:3的准确比例！这不得不引起我们在研究和应用经方时的高度关注，有时应用柴胡剂难以取得佳效，很可能就是忽视了这一点。

 

第三、随意改变了原方药的煎煮方法。

 

首先，仲景书中除大小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、旋覆代赭汤、半夏甘草生姜三泻心汤等七个方剂外，还有柴胡去半夏加栝蒌汤、甘遂半夏汤都是“去滓再煎”的。

 

至于为何去滓再煎，目前学术界有多种说法，但将多种药物一同煎煮较长时间和去滓再煎两种煎煮方法，据有关研究，煮出来的汤剂成分是有差异的。基于这些成分的差异，药效的差异的必然的。这个结果很容易理解，因为有些药物容易煎煮而有些药物不太容易煎煮，那么在一个较短时间段内结束方药的合煎，就基本锁定了所谓有效成分的比例。

 

此外，经方中有诸多的散剂，比如四逆散、五苓散、当归芍药散等，都是临床常用经方，当今临床大都将这些方剂直接入汤剂。散者散也，汤者荡也，我们知道，古人应用自然药物治病，从经典论述的思想是取其气和味，经过较长时间的煎煮，必少其气，药物的动性会降低，而散剂就主要用其动性，取其气。如此随意更改方药的应用方法，一定会影响临床疗效，难以治疗原著所描述的症状。所以，笔者在应用经方散剂时，要么尊重原用法，要么要求患者用很短的时间煎煮即可。

 

其他还仍有大黄黄连泻心汤的“麻沸汤二升渍之”、葛根汤的“先煮麻黄、葛根”等，如果不按照这样的要求来煎煮，也同样可能会影响疗效。

 

此等情况，不一而足，笔者仅作提示，希望对大家有所启发并引起重视，把我们的古人留下的宝贵财富继承好，发掘好，应用的更好。