【原】全踝关节置换术（TAR）

butcher007 2020-03-20

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主要参考文献

（本文以HINTEGRA 假体置换为例）

手术指征

◇ 适应症

o原发性及创伤后骨关节炎：

虽然，原发性（退行性）和创伤后骨关节炎（OA）都是全踝关节置换术（total ankle replacement ,TAR）的指征，但实际上踝关节很少受到退行性关节炎的影响。临床和流行病学研究表明，以前的创伤是踝关节OA最常见的原因。虽然，踝关节旋转性骨折及其继发的软骨损伤被认为是创伤后OA最常见的原因，但反复的韧带损伤也可能起到关键的作用（ligamentous posttraumatic ankle OA）。

o类风关及继发性OA：

继发性OA包括血友病、遗传性血色素沉着、痛风、感染后关节炎和缺血性距骨坏死等基础疾病性关节炎。

o双侧踝关节OA是最佳适应症：

因为，双侧OA如进行关节融合，则患者行走会有困难。

o踝关节融合后畸形愈合或不愈合。

o翻修。

◇ 禁忌症

（1）绝对禁忌症

o急、慢性感染。

o距骨缺血性坏死超过1/3者。

o神经肌肉疾病。

o中足或后足的Charcot关节病

o合并多发性神经病的糖尿病综合征。

o难以处理的不稳或力线异常，无法通过额外的截骨矫形等解决者。

o对活动的需求较高者（如接触性运动、跳等）也是禁忌症。

o金属过敏/不耐受虽罕的，但是，这些患者应该被排除在外。

（2）相对禁忌症：

o严重的骨质疏松症。

o免疫抑制治疗者。

o不伴有多发性周围神经病的糖尿病综合征。

o有积累性运动需求者（例如，慢跑，网球，下坡滑雪）：

（应该告知可能的假体失败，因为累积磨损可导致无菌性松动。）

◇ 最佳的患者选择

o中年及以上。

o合理的运动者。

o没有明显的合并症。

o对体育活动的要求很低（例如，徒步，游泳，骑自行车，打高尔夫球）。

o不肥胖/超重（正常或低体重指数者）。

o很好的骨量。

o具有良好力线和稳定的后足。

o具有良好的软组织条件（例如，之前没有足/踝部手术）。

o没有下肢神经、血管损伤。手术指

术前计划

◇ 临床检查

首先，收集并仔细分析所有既往的医疗（手术）和影像资料。其次，仔细评估患者的病史，并进行具体地址有以下几个方面：疼痛，对日常活动的限制，体育运动，当前和以前的治疗。有任何禁忌症的患者应排除。必要时，在术前进行神经科或内科会诊。

常规体格检查包括仔细检查足和踝在走路和站立时有无明显的畸形、皮肤和软组织条件。患者坐位时徒手检查后足稳定性。患者站立位时评估踝部力线。

踝关节的活动范围（Range of motion,ROM）测量应在负重位下进行。将量角器沿小腿和足的外缘放置（如下图）：

◇ 影像学检查

足踝部的影像学评估应使用负重位X线片，包括足部和踝部的前后位和侧视片。

只有负重位X光片才能用于评估足、踝对线，而非承重照片经常会产生误导；此外，站立位照相技术较易标准化，术前和术后X线片的可比性较可强。

踝上对线应在冠状和矢状面上通过测量胫骨远端内侧角和胫骨远端前侧角来评估（如图）：

Saltzman位照片可用于评估踝下对线（如下图）：

单光子CT（SPECT）可能有助于评估形态变化和生物力学活动；但不建议对踝关节OA患者进行常规MRI检查。但MRI可能有助于评估韧带和肌腱损伤或形态变化；并能评估距骨或胫骨缺血性坏死的定位和程度。

TAR假体

（以HINTEGRA 假体置换为例）

HINTEGRA假体

◇HINTEGRA：

HINTEGRA假体是一种非限制性、3组件系统。可提供高水平内/外翻稳定性。有Hintermann (Basel, Switzerland)于2000年设计研发（如下图）：

◇HINTEGRA不同代次踞骨假体（A\B\C分别为第一、二、三代产品的下面观）：

TAR手术流程

1
切口及显露

体位：仰卧，大腿止血带；髂托固定下肢于旋转中立位。
自踝关节上方约7cm处开始作标准的踝前纵行切口(10–14 cm) ，沿踇长伸肌腱（EHL）向下达距舟关节；沿EHL外侧缘纵行切开伸肌支持带。应注意保护足背内侧皮神经（可能由外向内跨越切口远端）；
特别应注意识别并保护踝关节附近的血管神经束，一般在EHL肌腱的内侧深面；或在EHL与趾长伸肌腱之间！。
拉钩将血管神经束、连同EHL、趾长伸肌腱牵向外侧；胫前肌腱牵向内侧。
在胫前肌内侧进行所有的解剖分离，避免损伤胫前腱鞘，保持胫前肌腱始终在腱鞘中。
切开踝关节囊，从胫骨和距骨附着处作锐性解剖以充分暴露踝关节。

咬除骨赘，特别是胫骨前外侧及踞骨颈上方的骨赘，但注意不要破坏骨皮质。

胫骨侧准备

首先，胫骨导向器按以下解剖标志对齐：

近端参照：胫骨结节或胫骨前嵴（下肢明显畸形者）；

远端参照：胫距关节前缘中心。

要注意胫骨远端穹窿2°- 4°的天然坡度。
在最后的矢状面、冠状面调整完成后，胫骨截骨模块的近端部分应以2枚销钉固定。
然后，调整截骨高度，通常不超过胫骨穹窿顶的2-3mm。
有踝关节内翻畸形的，应适当多截；而踝关节有外翻畸形或韧带源性松弛者则应适当少截。
有明显的韧带松弛，建议骨切除较少。

旋转调整时，胫骨切骨模块的内侧面应平行于距骨的内侧面。这可于避免术中摆距造成的踝关节骨折。
当胫骨截骨模块调整并固定好后，将胫骨切骨导向器放入截骨模块中。通过切骨槽进行切骨，注意避免摆锯对踝部的任何意外损伤。
（据报道，医源性踝部olar骨折是术中常见的并发症，发生率高达10％。因此，建议截骨前预先钻孔）。
当胫骨摆锯截骨后，应使用往复锯完成最终的切骨，特别是内侧垂直切骨。
清理后关节囊，必要时切除骨化块。
标尺测量，确定胫骨侧假体尺寸。（如胫骨前缘介于两各刻度之间，应选择大号）。

距骨侧准备

首先，将距骨切骨模块插入胫骨切骨块中。
将距骨切骨模块尽可能地向远侧移动，以保持踝关节韧带的适当紧张度。
将足置于中立位时，用2枚销钉固定距骨截骨模块于踞骨上。
用摆锯通过截骨槽进行踞骨顶的截骨。
将胫骨和距骨截骨导向器全部取下；并使用Hintermann拉钩暴露关节。
为了达到生理活动范围（特别是背屈），进行后部清理，直到看见脂肪组织和肌腱结构为止。
将12毫米厚的垫片插入关节间隙。该测量值对应于胫骨、距骨假体和衬垫的总厚度（衬垫的最小厚度为5毫米）。
足、踝保持中立的情况下作如下几方面的检查：
（1）截骨量是否合适？
（2）后足对线如何？
（3）稳定性如何？
当垫片无法插入时，应检查后关节囊残余的挛缩，必要时进行松解。否则，应进行额外的截骨（大多数情况时胫骨侧的再截）。
如果后足对线不合适，应分析畸形的原因。只有在可以排除相关畸形（例如，足跟处于外翻或内翻位置）的情况下，才应进行矫正性切骨。矫正性截骨可解决成角问题。
如存在明显的韧带性不稳定，可以使用较厚的衬垫来增加稳定性。当仍无法达到理想的稳定性时，松解对侧韧带或进行松弛侧的韧带重建。韧带重建术应在假体植入后进行（并且不稳定仍然存在的情况下）。
距骨内侧面用作确定距骨截骨模块尺寸的参照面，一般踞骨内侧切骨2mmm。
距骨组件的尺寸不应与先前确定的胫骨假体的尺寸相差超过1个尺寸。
最后的距骨切骨导向器由短钉固定。