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第四章、白虎汤类方
一、白虎汤方
【方剂组成】知母18克，生石膏45-100克，炙甘草6克，粳米30克
炙甘草 粳米 知母
生石膏
【用法】以上四味，水煮米熟汤成，去滓，温服。
【方解】石膏、知母除热止烦。甘草、粳米安中养正。此治热用寒，而不为寒伤的良法。
按：世人皆知石膏性寒，但石膏质量重，溶解于水的成分有限，若不大量用则无效。《神农本草经》谓为微寒即由于此。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第176条：伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。
注解：《金匮玉函经》此条云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之”。王叔和注语亦谓、“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非”。可见本条为文是有问题的。若就表热里寒的为证言，则宜白通汤。不过表热里寒，脉不应浮滑。若就脉浮滑言，则宜白虎汤，但又不应有表热里寒之证，此其中必有错简，待考。
《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
注解：口不仁，即口中不和。面垢，即面不光泽。腹满、谵语、遗尿为热盛于里；身重难以转侧则外复多湿、口不仁、面垢热在少阳，故谓为三阳合病。热盛于里则不可发汗，若发汗则必益甚其谵语。里虽热但不实，故亦不可下，若下之虚其里则额上汗出、手足逆冷。若上证自汗出者，则宜白虎汤主之。
按：此虽谓为三阳合病，实即热盛于里的阳明病，不过里还不实，外复郁湿，汗固不可，下之亦逆，里热盛猛则汗自出，故以白虎汤主之。
《伤寒论》第350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
注解：脉滑主里热，故脉滑而厥，知为里有热的热厥，宜以白虎汤主之。
【辨证要点】阳明病，自汗出，脉滑数者。
【验案】冯某，女性，25岁，门诊病例，1967年7月20日初诊。高烧已二十余日，曾在好几家医院用各种抗菌素治疗均无效。因颈部两侧淋巴结肿大，故多数医院诊断为淋巴结核。因高烧不退，经人介绍来求诊治。望其面黄无华，消瘦，自汗出，不恶寒，自感乏力身重，昨晚T39.7℃，苔薄少，舌质红降，脉滑数。证属阳明里热，津液大伤，治以清热救里，与白虎汤加味：
生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地24克，麦冬24克，生牡蛎15克
结果；上药服六剂，热降为38℃左右，但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏汤（生石膏每用60-90克），药后热平，诸证消，共服11剂，颈部淋巴结亦全消失。
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白虎汤证
李士材医案：治吴光禄。患伤寒，头痛腹胀，身重不能转侧，口内不和，语言澹妄。有云表里俱有邪，宜大柴胡汤下之。李日：此三阳合病也，误下之，决不可救。乃以白虎汤连进两服，诸症渐减，更加麦冬花粉，两剂而安。
炒知母18克、生石膏60克、甘草6克、粳米12克。
寥笙注：本案为三阳合病，阳明经热偏重证。《伤寒论》说：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”患者头痛似太阳经病，身重不能转侧，似少阳经病，语言谵妄，为阳明经病，故曰三阳合病。但病为阳明经热偏重，未入于府，里无燥屎，故不可下；而又里热炽甚，虽略兼太少表症，复不可汗，汗则津液更伤，邪热益炽，谵妄更甚；如误下，则阴从下亡，阳无所附而上越，则必发生头汗肢冷等变证。众医未能见病知源，笼统认为有表里症，欲以大柴胡汤下之，是知其一而不知其二，皮相之论也。李氏辨证精确，一语破的，曰此三阳合病也，误下之，决不可救，以白虎汤连进两服而病减。方用知母为君，性味苦寒，解热生津；石膏辛寒为臣，清热泻火，解渴除烦；甘草粳米之甘平，以和胃气，继进原方两剂，又加花粉之甘寒，以生津止渴；麦冬之甘寒，以滋阴润燥，则白虎之力更强，故病即平安。
缪仲醇医案：治章衡阳。患热病，头痛壮热，渴甚且呕；鼻干燥，不得眠，其脉洪大而实。一医曰：阳明症也，当用葛根汤。仲醇日：阳明之药，表剂有二，一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤。今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还突。别后进药，天明遂瘥。
寥笙注：本案属阳明经热症。患者烦渴，脉洪大而实，壮热呕吐，虽有头痛，非葛根汤之辛温发汗所宜，经热已炽，表里俱病，而以里热为重，故用白虎汤以清热保津。加竹叶者，以其性味甘寒，佐石膏以清烦热也，加麦冬者，甘寒能生津润燥也。白虎得之，则威力益大，故服药天明遂瘥，可谓药到病除，不烦再剂也。白虎汤专治阳明内蒸之热，非治阳明外见之热，表热虽甚而未成里热者，便不是石膏证，故吴鞠通有三不可与之戒，而张锡纯又明辨有应忌与不应忌者。吴氏曰：一、脉浮弦而细者，不可与也。二、脉沉者，不可与也。三、不渴者，不可与也。张氏说：用白虎汤定例，渴者加人参，不渴者即服白虎汤。吴氏以不渴者不可与，是题与经旨相背矣。且遵吴氏之言，其人若渴即可与白虎汤，亦无事加参矣，不又显与渴者加人参之经旨相背乎？四、汗不出者，不可与也。张氏说：白虎汤三见于《伤寒论》，阳明篇所主之三阳合病有汗，太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病皆未见有汗也。据吴氏定例而论，必其人有汗，而兼渴者，始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，为数甚少，是白虎汤将置于无用之地矣。五、脉浮表不解者，不可与也。仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必绝一方之弊也。附录吴张二氏之言，对于应用白虎汤可供参考。
《伤寒名案选新注》
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医案
女，22岁。食量超出常人，片刻可食两斤肉，两斤米饭。饭后呕出，故体重并不超重。协和医院透视为巨大囊状胃。起于部队服役时，喜食馒头，逐步加量，至所食馒头可以从手臂排至肩膀。诊为神经性多食症。口臭，舌红。予大剂白虎汤合苦寒之品。数剂后愈。
原文
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）
评语
胃有热则消谷饮食，故用白虎汤合苦寒药清消胃热而有效。而条文中饥不能食为邪热不能消谷饮食所致，非胃热，故用栀子豉汤清宣郁热。
来源：郝万山讲《伤寒论》
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