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____________________________________________________________ 第十四章、柴胡汤类方
一、小柴胡汤方
【方剂组成】柴胡24克，黄芩9克，人参9克，半夏12克，炙甘草9克，生姜9克，大枣（擘）4枚
【用法】水煎温服。
【方解】柴胡苦平，《神农本草经》谓：治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳，主要是胃气失振、气血外却。补中滋液，实是此时祛邪的要着。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第37条：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
注解：见麻黄汤条。
《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。往来寒热，即指寒往则热来，热往则寒来，寒和热交替出现的样子。胸胁苦满，即胸胁甚满之意。嘿同默，嘿嘿不欲饮食，即精神郁闷常默默然而不欲食也。心烦喜呕，谓心中烦躁而且欲呕，或邪热较轻则但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕。或干于胃则渴，或干于肠则腹中痛，或干于肝脾则胁下痞硬，或干于心肾则心下悸、小便不利，或邪未犯里故不渴、表还未罢而身微热，或干于肺则咳，宜小柴胡汤主之。
按：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主证，或以下均属不定的客证，主证治则客证自已，故无论客证如何，均宜小柴胡汤主之。
《伤寒论》第97条：血弱、气尽、膜理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
注解：伤寒病初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也，宜小柴汤主之。若服小柴胡汤上证解而消渴者，则又转属阳明病了，应依治阳明病的方法随证治之。
按：此承上条，进一步阐明病之所以传入少阳和其发作柴胡证的原因，由此可见小柴胡汤为病始传少阳的主治方。
《伤寒论》第99条：伤寒四五日，身热、恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。
注解：伤寒四五日常为病传少阳的时期。身热恶风为太阳病还未罢。脖子两侧为颈，后则为项。颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此三阳并病，宜以小柴胡汤主之。
按：少阳病不可发汗或吐下，故三阳并病则取治少阳，此亦定法。外感此证多有，依据经验，口舌干而渴者，以小柴胡加石膏汤为宜，多试皆验。
《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。
注解：见小建中汤条。
《伤寒论》第101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
注解：无论伤寒或中风，若已传少阳而有柴胡证，但见其四证中的一证，便可与小柴胡，不必诸证俱备。蒸蒸而振，谓先蒸蒸觉热，随即振栗恶寒的样子。凡小柴胡汤证而误下之，若柴胡证未因误下而罢者，宜还与小柴胡汤，其人必蒸蒸而振，然后即发热汗出而解。
按：外感初传少阳，柴胡证往往四证不备，医者不知用小柴胡汤，因使风寒小病久久不愈，此例甚多，学者宜注意。
蒸蒸而振，却发热汗出解，即所谓战汗，亦一种瞑眩状态，久病或误治后，病实人虚，药如中病，往往发作瞑眩，不可不知。
《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
注解：心下急，指胃脘有不宽快的痞塞感。
太阳病经过十余日，本已传少阳而有柴胡证；医未与柴胡汤而反二三下之，后四五日，若柴胡证未罢而还在，宜先与小柴胡汤。若呕不止，心下急、郁郁微烦者，此由于连续误下，病已半陷于里，故未全解，再以大柴胡汤下之即愈。
《伤寒论》第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
注解：太阳伤寒已十三日不解，胸胁满而呕为少阳柴胡证。日晡所发热为阳明里实证。此属少阳阳明并病，本大柴胡汤证，如与大柴胡汤下之，里外当俱解，而不得利，今反微利者，知医以其他丸药下之，乃非法误治之过。今潮热仍然里实，但以微利，故宜先与小柴胡汤以解其外，而后再与柴胡加芒硝汤兼攻其里。
按：半表半里在里之外，小柴胡汤以解外，是指半表半里的少阳证，不要以为是解太阳在表的证。
《伤寒论》第144条：妇人中风，七八日续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。
注解：妇人患太阳中风证。于七八日时，又续得往来寒热发作有时，而正来潮的月经适于此时而中断，此为邪热乘往来之虚而内入血室，经血即热而中断，故使寒热如疟状而发作有时，宜小柴胡汤主之。
按：热入血室为证不一，若本条之寒热如疟状发作有时，为小柴胡汤证，故以小柴胡汤主之。但不要以为小柴胡汤即热入血室的专用方，用其他的方药也可治热入血室，今介绍治验一例可供参考。
1940年夏，友人徐某一日来告，谓其爱人病在垂危，在家看护十数日，已备后事，并邀往一诊。当时患者言行如狂，身热汗出，脉弦数急，烦无暂安时。据徐某言，本病初似重感冒，一度经来而突然中止，症状转剧，脉证合参知此为少阳阳明合病兼挟瘀血，发为热入血室之证，当与大柴胡汤与桃核承气汤合方加生石膏，与之服后，遂愈。
《伤寒论》第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
注解：见大陷胸汤方证。
《伤寒论》第229条：阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。
注解：阳明病，虽发潮热，但大便溏，而小便自可，不宜攻下甚明。尤其胸胁满不去，则柴胡汤证还在，故以小柴胡汤主之。
按：本条所论亦少阳阳明并病之属。日本汤本求真于《皇汉医学》中谓：“以余之实验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性胃肠卡答儿，尤以小儿之疫痢，消化不良证等，最有奇效。若效力微弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄；有口舌干燥、发热、烦渴等证时，当加石膏。盖余根据本条及下条呕而发热者，小柴胡汤主之，及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条，潜心精思，综合玩索而得之者也。”此说甚佳，颇能发挥古方之用。胡老小女六岁时患中毒性痢疾，高烧40度，住院输液、用西药治疗，高烧不退、并令转传染病院。时已过夜半，无法叫车，乃负之归家，与大柴胡加石膏汤，次日即愈。又以小柴胡加生石膏汤，治一重笃的噤口痢，七八日未易一药而愈，今并附此以供参考。
《伤寒论》第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
注解：阳明病，虽不大便，但舌苔白而不黄，热还未尽入里。胁下硬满而呕，更是柴胡之证，此亦少阳阳明并病，故可与小柴胡通其上焦，则津液得下，胃气自和。上下既通，表里气畅，故身当濈然汗出而解。
《伤寒论》第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤，若不尿，腹满加哕者，不治。
注解：弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。短气腹部满、胁下及心痛、久按之气不通，属少阳证；鼻干属阳明证；不得汗属太阳证；嗜卧属少阳证；一身面目黑黄、小便难为黄疸病，有潮热、时时哕属阳明证；耳前后肿属少阳证。据以上的脉证，显系三阳合病而并发黄疸和腹水。刺之小差，谓经过针刺治疗证稍减轻。病过十日而脉仍续浮者，可与小柴胡汤。若脉但浮而无余证者，可与麻黄汤。若上之腹水证，虽利其小便而终不尿，腹仍满，并加哕逆不已，则胃气已败，故谓不治。
按：本条似述黄疸并发腹水而现三阳合病的重证，与小柴胡汤固无不可，但麻黄汤之用，殊难理解，其中必有错简，故于麻黄汤删去此条。实践证明，黄疸型肝炎并发腹水者，确多预后不良，谓为不治并非虚言。
《伤寒论》第266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。
注解：本由于太阳病不解而转入少阳者，则一般常现胁下硬满、干呕不能食、往来寒热的小柴胡汤证，若还未经吐、下等误治，即便脉沉紧而有里实象者，与小柴胡汤即治。若已经吐、下、发汗、温针等误治因而发谵语者，柴胡证已罢，则已成误治的坏病，宜详审其所犯何逆，以适当的方法治之。
《伤寒论》第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
注解：呕吐而且发热者，宜小柴胡汤主之。
《伤寒论》第394条：伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。
注解：伤寒病愈后，由于不善摄生，而又发热者，一般多宜小柴胡汤主之。但脉浮者，为病在表，则宜汗以解之。脉沉实者，为有宿食，则宜下以解之。
《金匮要略·黄疸病》第21条：诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。
注解：腹痛而呕为柴胡汤证。诸黄疸病若腹痛而呕者，当然宜小柴胡汤主之。
《金匮要略·妇人产后病》第l条：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
注解：痉、郁冒、大便难，为新产妇人所常见的三种病，这是由于新产血虚、多汗出而易感冒、血少津虚，再被外邪，故会病痉。新产亡血复汗再寒饮，故令郁冒；亡津液、胃中燥，故大便难。
郁冒，即昏冒不省，俗谓为新产血晕，实即今所谓脑贫血的证候。其脉微弱，为血虚之应，胃中有饮故呕不能食；津液不下故大便反坚而但头汗出。血虚饮逆则四肢厥冷，厥冷者，同时也必郁冒。大便坚，呕不能食，为柴胡汤证，故以小柴胡汤主之。冒家欲解，必大汗出者，暗示郁冒本虚，服小柴胡汤后当战汗而解。
服小柴胡汤后，病即解而能食。若七八日后又发热者，此为胃中实，宜以大承气汤主之。
按：新产妇人，由于亡血多汗，易感冒，往往有痉、郁冒、大便难三种病的发作。首段即说明三者所以出现的道理。二段似专论郁冒的证治，其实是承首段概括三病的治法，只以三证中郁冒为主，因特着重说明其发病原因，和服小柴胡汤后必致瞑眩战汗而解的理由。文中虽未明言痉，但痉即与郁冒同时存在不可不知。
《金匮要略·妇人产后病》附方（一）：《千金》三物黄芩汤：治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。
注解：妇人于临产时以身露被风，因致四肢苦烦热而头痛者，可与小柴胡汤，若头不痛而但四肢苦烦热者，三物黄芩汤主之。
按：产后中风，由于失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。如头不痛而但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证，宜注意。从以上所论看，则小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，但其为用并不只限于此，不论伤寒杂病，凡有其证俱宜用之。
【辨证要点】
1。往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛，或胁下痞硬、或心下悸小便不利，或不渴身有微热、或咳者。
2。无论伤寒或中风，有柴胡证，但见四主症中的一症便是，不必悉具。
3。太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者。
4。伤寒四五日，身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者。
5。热入血室经水适断、寒热如疟状者。
6。阳明发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者。
7。呕而发热者。
8。阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者。
9。伤寒差以后更发热者。
10。诸黄腹痛而呕者。
11。妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者。
12。四肢苦烦而头痛者。
【附】常用的加味方：
⑴小柴胡加生石膏汤：于小柴胡汤加生石膏45-90克，煎服法同原方。此为日常应用的良方，小柴胡汤证而口于舌燥者即可用之。外感表解而烧不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，设有柴胡证，不可与麻杏甘石汤，宜本方，尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。
⑵小柴胡加桔梗汤；原方加桔梗10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证咽痛、或排痰困难者。若口舌干燥，宜更加生石膏。
⑶小柴胡加橘皮汤：原方加橘皮12-24克，治小柴胡汤证而哕逆、或干嗽频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难宜更加桔梗。
⑷小柴胡加芍药汤：原方加芍药10-18克，煎服法同原方。治小柴胡汤证而腹挛痛者。
⑸小柴胡加吴萸汤：原方加吴萸10克，煎服法同原方。此即小柴胡汤与吴茱萸汤合方，故治二方的合并证。
⑹小柴胡加苓术汤：原方加茯苓、苍术各10克，煎服法同原方。治小柴胡汤证大便溏、或身浮肿而小便不利者。
⑺小柴胡加丹参茵陈汤：原方加丹参15-30克，茵陈18克。治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见本方证，小儿尤多。
【验案】孔某，男性，2岁，1965年l月24日初诊。感冒发烧十日不愈，仍咳嗽，痰盛而喘，呼吸困难，腹胀，便溏，手足心热，已用青霉素、氨茶碱、四环素及中药汤药治疗均不效，而找胡老诊治。苔白腻，脉弦数。证属三阳合病，又兼挟痰湿，治以清解三阳，兼祛痰湿，与小柴胡加生石膏合半夏厚朴汤：
柴胡24克，半夏12克，党参10克，黄芩10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克，厚朴l0克，苏子10克，茯苓12克
结果：上药水煎两次得200毫升，频频喂饮，约一天半服完。药后漐漐汗出，热退身凉。咳减喘已。腹胀已，继给半夏厚朴汤二剂，咳也自止。
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小柴胡汤证
齐秉慧医案：治一妇人，寒热闲作，口苦咽干，头痛两侧夕默不饮食，眼中时见红影动，其家以为雷号，来请诊。齐曰：非也，乃少阳胆热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，而眼昏花耳。用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而清眼目，不数剂而愈。 柴胡12克、黄芩9克、法夏9克、党参12克、生姜9克、 甘草3克、大枣6克、当归9克、香附9克、羚羊角末1克（冲服）。 寥笙注：本案为少阳小柴胡汤症，故用小柴胡汤加味以和解之。患者寒热间作，即往来寒热也；头痛两侧，即少阳头角痛也，眼中时见红影动，即目眩也。柴胡症具，故投以小柴胡汤加味，不数剂而愈。少阳属半表半里热症，其病理机制为木火上炎，热迫空窍，故口苦，咽干，目眩；正邪相争，则往来寒热；邪郁胸中，热伤胃气，故默默不欲饮食，木火相通，胆喜犯胃，故心烦喜呕。少阳为枢，小柴胡升清降浊，通调经府，和其表里，以转机枢，故为少阳之主方，独得柴胡症之名。柴胡味苦性微寒，疏肝解热，使半表之邪得以外宣；黄芩苦寒清火，使半里之邪得从内彻；半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆；人参味甘平，补内虚，助生发之气，甘草甘平，佐柴芬调和内外；姜枣助参夏，通达营卫，相须相济，使邪不内向而外解。少阳病有三禁：发汗则澹语，吐下则悸而惊，唯和解表里为治少阳病之要诀。本方加当归之辛温以养血；香附之辛平以理气，香附为气中之血药，合当归更能宣通血分；羚羊角味咸性寒，功能平肝熄风，治疗肝火升扰，善清眼目，合小柴胡服之，效更捷也。 齐秉慧医案：治其女，六岁，寒热往来，每于梦中惊叫而醒，爬人身上，且哭且怕，至十余夜，不能瞑目，将合眼，就大叫大哭。齐诊之曰：此胆虚热乘，用小柴胡汤去黄芬，加白茯苓、远志宁心安神，竹茹开郁，真琥珀定惊，一剂而愈。 寥笙注：本案亦属小柴胡汤症。患孩寒热往来，为得少阳病之主证；因无口苦咽干，故去苦寒之黄芩；因有惊恐，神志不宁，故加白茯苓，以宁心安神；竹茹味甘性微寒，清热开郁；远志辛温，豁痰利气，安神散郁；琥珀味甘性平，镇惊安神。凡用古方，必须活用，症有出入，则方须加减，挨方治活病，多见其不当也，读此案务宜着眼其加减化裁之妙用。 孙兆医案：治一人。伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：此仲景所谓半在表，半在里。脉虽沉紧，不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴。然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还。今有头汗出，似乎阳虚，故日汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣，此亦阳症似阴之一种也。 寥笙注：本案为阳郁半表半里，少阳枢机不利之阳症结证。患者头汗出，为表症；心下痞闷，大便秘为里症；手足冷为少阳与少阴疑似症。此案辨证要点：纯阴结，不得复有外症；少阴病，无头汗出，故为阳症结，为半在里半在表也。孙氏对此症与阴结对比分析，辨证精确，故投以小柴胡汤转输少阳枢机而愈。此种一证，非平素精研《伤寒论》者，极难辨识，论治则更无从措手矣。 《伤寒名案选新注》 ------------------------------------ 小柴胡汤方是和解剂，它可以和解什么？ ①可以和解表里（半在里半在外之阳微结证）； ②和解寒热（往来寒热证）； ③和解阴阳（阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛证）； ④和解太阳少阳二阳合证（身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴）； ⑤和解阳明少阳大便溏（阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去）； ⑥和解阳明少阳不大便（阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者）； ⑦还可以和解三阳合证（伤寒论第231条：阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。）。 --------------------------------------------------------- 医案
来源：郝万山讲《伤寒论》 --------------------------------------- 医案
来源：郝万山讲《伤寒论》 |
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