腹腔镜下乙状结肠癌根治术被认为是'入门级'、'简单'的手术方式，适于掌握初级腹腔镜技能的外科医师操作，但是腹腔镜下乙状结肠癌根治术进行的顺利与否与乙状结肠的解剖特点密切相关。乙状结肠的长度差别大，位置形态多样，系膜的长度、宽度、粘连以及形态变化非常大，血管分布多种多样，高位结扎还是低位结扎尚有争议，而且乙状结肠癌的发病部位也不恒定，这些问题都对手术产生巨大的影响。根据乙状结肠的解剖特点，进行精准的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，就要术前对乙状结肠的解剖特点进行充分评估，保障手术顺利地进行，减少术中及术后并发症的发生。 1991年，美国外科医师Jacobs等首次报道了腹腔镜辅助结肠切除术，并取得了良好的治疗效果，此后腹腔镜辅助结直肠手术在结直肠肿瘤治疗中得到逐步开展。早期腹腔镜辅助结直肠手术主要是处理结直肠良性肿瘤及早期结直肠癌。随着技术的发展以及临床研究的开展，腹腔镜结肠癌手术已经用于进展期结肠癌，并已经得到欧美大宗病例的循证医学证据支持。乙状结肠位置变化大，形态多样，血管变异多，腹腔镜下乙状结肠癌根治术相对于其他部位的结肠癌手术，具有其特殊性。本文就乙状结肠的解剖特点及其在腹腔镜下乙状结肠癌根治术中的应用进行论述。 一、乙状结肠的解剖特点 1.乙状结肠的位置及走行： 乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第3骶椎前方，中线两侧，止于直肠。乙状结肠的长度变化很大，短的13~15 cm，长的超过60 cm，平均25~40 cm；结合国内外研究结果来看，国人的乙状结肠长度要长于外国人。腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜，系膜在肠中部活动范围较大，向两端逐渐变短消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。 乙状结肠开始行向下内方到达盆腔入口附近形成第1个弯曲，转向上方后再形成第2个弯曲，又转向下移行于直肠，第1弯曲的位置比较恒定，第2弯曲变异较大。有研究把乙状结肠分成8种类型： Ⅰ型，起于左髂嵴，向下经左髂窝跨左腰大肌入小骨盆，续于直肠，整体呈'乙'字形，无袢样折叠； Ⅱ型，在小骨盆内形成1~3个肠袢，折叠方式多样，有的呈'麻花'状袢，且袢的整体低于界线平面，然后与直肠相续； Ⅲ型，入小骨盆后中段或反折入左髂窝（肠袢后壁贴于髂窝）、或反折入左腰区（肠袢后贴于小肠，最高点可达左肾下端平面），形成1~2个肠袢，再向下入盆腔； Ⅳ型，跨左腰大肌后在盆腔中央形成'N'形、'W'形或'M'形肠袢（隆凸处高出界线），然后续于直肠； Ⅴ型，在左腰大肌与骨盆上口交界处形成1~2个肠袢后降入小骨盆； Ⅵ型，斜向右上方跨腹主动脉前面（高出界线），再斜向右下方降至小骨盆与直肠相续； Ⅶ型，向右横行跨左髂总动脉行至正中线右侧（在界线平面），再降入小骨盆与直肠相续； Ⅷ型，向右横行跨腹主动脉后至右髂窝，覆盖盲肠和阑尾后经右腰大肌前面降至小骨盆。 2.乙状结肠系膜： 乙状结肠系膜呈扇形，系膜根部附着于盆壁，宽度平均8.9 cm。乙状结肠形态结构变化大，有研究把乙状结肠系膜形态分为3种类型： Ⅰ型：乙状结肠系膜粘连部位位于左侧； Ⅱ型：左右两侧均可见乙状结肠系膜粘连； Ⅲ型：乙状结肠系膜粘连仅位于右侧。我们还发现一种少见的类型：乙状结肠系膜与末端回肠系膜融合，增加手术的难度。 4．乙状结肠间隐窝： 乙状结肠间隐窝（intersigmiod recess，ISR）是胚胎发生时，腹后壁的腹膜与乙状结肠系膜移行形成的开口向下的凹陷，其形态和大小变化大，出现概率高，目前研究结果显示，ISR出现的概率是100%。ISR右侧壁的系膜内有直肠上动脉通过，左侧壁有乙状结肠动脉通过；ISR的顶部是由直肠上动脉、乙状结肠动脉及腹膜形成；ISR后壁的壁腹膜覆盖左输尿管，于其跨越左骼总动脉分叉处。ISR较为固定的毗邻结构及解剖关系为手术入路提供了解剖学依据。见图1。 二、腹腔镜下乙状结肠癌根治术 1．术前定位： 乙状结肠的形态和位置变化多样，因此术前肿瘤的定位非常重要，肿瘤位于降乙交界处、乙状结肠中部或者直乙交界处，手术方式不尽相同。定位方式有钡剂灌肠、结肠三维CT及结肠镜标记加拍片。结肠三维CT和钡剂灌肠不仅可以定位肿瘤的位置，还可以对乙状结肠的形态及走行作出初步估计，是很好的术前定位方式。 2．手术原则与切除范围： 腹腔镜乙状结肠癌根治术跟其他部位的结肠癌的手术原则相同，但具体的切除范围及淋巴结的清扫范围有所不同。 （1）切除肿瘤在内的两侧足够长度的肠管及相应系膜，可以按照日本大肠癌临床病理处理规范5 cm加10 cm的原则确定肠管切除的长度； （2）若肿瘤偏乙状结肠下段，可保留左结肠动脉；若肿瘤偏乙状结肠上段，可保留直肠上动脉，但是要裸化保留的血管，保证淋巴结的彻底清扫； （3）清扫肠系膜下动脉根部和周围淋巴结以及相应系膜淋巴结。见图2。 3．血管的处理： 乙状结肠癌手术淋巴结清扫可以通过离断血管根部完成，但是肠系膜下动脉根部离断可能会导致吻合口血运障碍、结肠切除过多以及结肠脾曲的游离。 因此，对于远段乙状结肠癌或者直乙交界处癌，于肠系膜下动脉根部进行淋巴清扫时，保留左结肠血管可更好地保留近端结肠血供，从而避免结肠切除过多及结肠脾曲的游离；对近端乙状结肠癌或者降乙交界处癌，保留直肠上动脉的淋巴结清扫能更好地维持和保护远端乙状结肠血供，从而保留足够长的远端结肠，方便行吻合；对于乙状结肠中部癌，要根据具体的情况决定是否保留血管，若乙状结肠较长，系膜较宽者，可同时保留左结肠动脉及直肠上动脉。 血管保留可以避免切除较多肠管、保留血供等，但是不能牺牲淋巴结清扫的范围，可以像胃癌D2根治术中淋巴结清扫的方式，完全裸化保留的血管，以确保淋巴结的完全清扫。肠系膜下动脉及其分支解剖变异多，术中解剖时，应仔细辨认，避免误损伤要保留的血管，导致需要切除过多的肠管，术前行肠系膜下动脉CT血管造影有助于对肠系膜下动脉及其分支的关系做出准确的评估，提高手术效率。但也有报道，在肠系膜下动脉根部处理血管能够清扫更大范围的淋巴结，并能对肿瘤进行准确的分期以及预后判断。见图3。 4．乙状结肠隐窝与手术入路： 腹腔镜下乙状结肠癌根治术常用的手术入路有两种：内侧入路和外侧入路，两种方式各有优缺点。行外侧入路手术时，乙状结肠隐窝可作为天然的入径切口部位。由隐窝内侧开始切开侧腹膜，游离乙状结肠，可避免出现左输尿管及血管的损伤.而且解剖层次清晰，注意不要太贴近乙状结肠隐窝的右侧壁，以免损伤乙状结肠动脉和直肠上动脉。 5．系膜类型与切除范围： Ⅰ型系膜的乙状结肠长度及系膜的长度要比Ⅱ型和Ⅲ型者长，而且Ⅰ型系膜的乙状结肠边缘血管弓距离系膜根部的长度也比其他两种类型要长，离断系膜根部血管后Ⅰ型系膜乙状结肠系膜边缘血管弓的血供要明显好于Ⅱ型和Ⅲ型。所以说，对Ⅰ型系膜行手术时，不需要切除过多的肠管，一般不需要游离脾区；而对于Ⅱ型和Ⅲ型来说，需要游离脾区的可能性明显增加，在处理肠系膜下静脉时要细致操作，避免损伤边缘血管弓，一旦损伤边缘血管弓，可能就影响肠管血供障碍，导致吻合口缺血，引起术后并发症。对于乙状结肠系膜与末端回肠系膜融合者，手术难度更大，要把融合区域分开，既不能损伤回肠的血管，又要把乙状结肠系膜完全切除。因此，术中首先对乙状结肠系膜做出分型，对手术的后续操作有很大的帮助。 6．消化道重建： 消化道重建是消化道手术中的关键步骤，很多外科医生'重切除而轻重建'，导致重建后发生并发症，严重影响患者的生活质量。乙状结肠切除术后消化道重建操作比较简单，但是要选择合适的方式，方法选择不当，可能导致严重的并发症。腹腔镜手术一般都采用器械吻合，吻合方式有侧侧、端侧和端端吻合，吻合途径有经肛门吻合、经腹吻合及全腔镜下吻合。远断端位于髂总动脉平面以下，可经肛门行消化道重建，可以行端侧或者端端吻合，此时需选择合适的吻合器械，经肛门置入吻合器械时要小心谨慎，避免损伤肠管，导致肠管损伤，需要再次切除部分肠管。远断端位于髂总动脉平面以上者，此时多采用经腹吻合或全腔镜下吻合，经腹吻合多采用端侧吻合，全腔镜下吻合一般采用侧侧吻合。见图4。 总的来说，乙状结肠的解剖具有自身特点，其长度、位置、血供及系膜的解剖变化大、变异多。根据乙状结肠的解剖特点，进行精准的腹腔镜下乙状结肠癌根治术，做到既要符合肿瘤根治的原则，又要尽量保留正常肠管。
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