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 朗读者：李紫萱 作者：纪文洋 后期制作：黄勇，戴建裕，张三思。 ◆ ◆ ◆◆ ◆ ◆◆ ◆ ◆ 上周门诊，以前同一个小区的老刘过来找我，原来他患高血压已经有6年了，平时都是自己去药店买药，老刘上班的单位待遇好，家里不差钱，所以店员推荐什么好就买什么，他觉得贵的副作用肯定更小啊。 因为平时经常听别人说“高血压固定吃一种药容易耐药”、“是药三分毒，高血压药不能多吃”，于是他每隔一段时间就换一种降压药，各种昂贵的保健品也是从不间断。 然而令他感到奇怪的是，虽然坚持天天吃药，但无论贵的降压药还是普通的，也不管是进口的或是国产的，他服用了后降压效果都不好，收缩压一直都维持在160mmHg左右。 最近一位同样患高血压的邻居突发“脑出血”死亡，这回把他吓得不轻，于是赶忙来找我，希望能帮他控制好血压。
我一问才知道，原来老刘从来没上医院检查过，这种情况在门诊还真的很常见。于是我给他开了心电图、抽血化验和尿液检查，结果报告出来了，心电图提示心脏扩大，血肌酐已经280ummol/L了，血钾升高5.6mmol/L，大量蛋白尿。 老刘这一段一直在吃依那普利，我告诉他，这个药不能吃了，对他来说不合适。他很奇怪的问：这不也是降压药吗？我同事吃这个效果很好啊？为什么我就不能用呢？ “依那普利对于肾功能是有保护作用的，但是对于你来说，现在血钾高、肌酐达到280ummol/L就不合适了，肾功能损害比较严重以及肾动脉狭窄的我们也不建议用ACEI类药物（普利类），应该选用其他的降压药，每种降压药都有相应的适应症和禁忌症，适合别人的不一定适合你。”我说。 “哎呀，失误了，我还以为降压药都一样，原来吃错了药，难怪血压一直这么高。”老刘后悔不迭。 “是的，而且因为平时血压控制不好，所以你现在已出现了心脏扩大和肾功能不全，再不好好控制，很可能会发展成心力衰竭和尿毒症。”我说。
高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。戒烟限酒；限盐与总热量摄入、合理饮食；增加运动；控制体重；保持良好心态等。对于轻度高血压患者，通过有效的生活方式干预有可能使血压恢复正常。对于需要药物治疗的中重度高血压患者，生活方式干预也有助于改善治疗效果，可以减少降压药物的用药剂量与种类。降压要强调个体化，结合患者年龄、体质、靶器官功能状态、合并疾病等选择合理的药物和剂量。一般降压药物的选择应该遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。  根据《中国高血压防治指南2018年修订版》建议：1、优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 2、应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。 3、血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗； 4、对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。对于高血压1级（血压<160/100 mmHg）的患者，如果应用一种降压药物血压不能满意控制血压，则可加用第二种降压药，即两种药物联合；也可以尝试更换另外一种降压药。少数患者更换药物后能够得到更为显著的降压疗效。 降压药一般患者采用常规剂量； 老年人应该从小剂量开始，根据个人的耐受性逐步加量，尤其对体质较弱者更应谨慎。注意防治低血压的发生，包括体位性低血压，对于老年人尤其要注意控制血压晨峰现象，无合并症的老年高血压患者不首选β受体阻滞剂，当然对于合并冠心病与慢性心衰，可以选β受体阻滞剂。 老年人降压注意点 1、对于65~79 岁的老年人，如血压≥150/90mmHg， 应开始药物治疗；血压≥140/90mmHg 时可考虑药物治疗。≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg 时开始药物治疗。 2、对于舒张压低的单纯收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度，可以选择长效CCB（地平类）、ACEI（普利类） / ARB（沙坦类） 或利尿剂，根据血压情况单选或联合。 3、当老年人舒张压＜60mmHg，而收缩压＜150mmHg，可以先观察，根据情况选择是否药物治疗；如收缩压为≥150mmHg，可谨慎给予小剂量降压药物。如 收缩压≥180mmHg，需要服用降压药，治疗中应密切观察病情变化。 |
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