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方药索引 大黄临症发挥（二） 吉安地区医院 肖俊逸 口述 蒋文诚 陈奇 左正林 尹质明 郭志荣 魏有胜 肖建英 整理 二、虚中挟实用大黃说 临床听见单纯实证或虚证固然有之，但虚中有实或实中有虚亦为常见。处方用药就应针对千变万化的病情，选择相应的治法。大黄用于单纯里热实证并不足奇。要在各种虛证及兼有里热实邪证中而能灵活配伍使用，并取得满意的疗效者，方为善用大黄。 临证虚中挟实用大黄者，一般除具虛证表现外，常见便闭，或便溏滞下，腹胀，脉数苔黄浊腻等症。此时徒补无益，仍当补泻兼行，邪去则正自复，纵遇危笃之证，亦当量邪轻重而用之，方增卓效。徐大樁《医学源流论》指出：“大黄与人参同用，大黄自能逐去坚积，决不反伤正气；人参自能充益正气，决不反补邪气。”说明大黄常可合补益药，用治虚证挟实者。余临床遇虚中挟实证而用大黄者恒多，兹举数案存参。 例一：肺痨大咯血虚脱案 邻人周XX，男，20余岁。1940年，夏患肺痨潮热，咳嗽咯血，最后大量咯血不止，神疲，四肢厥冷，气息奄奄，食少，便闭，舌红绛，苔薄黄，脉弦大虚数。服中西药及各种单方不效，病家十分焦急。后请余治，认为正虚邪实，大有失血亡阳之虑。急宜强心滋阴，清肺泻热，凉血止血。处方： 石柱参12克，西洋参6克，生地60克，当归15克，焦栀12克，茜草12克，大黄12克，黄芩9克，黄连9克，一日服两剂。 服上方后，咯血已止，虚脱之象亦除，次日原方再服3剂，濒危竟获回春。 本例初起原系阴虚火旺之候，后因大量咯血不止，导致阴损及阳，出时四肢厥冷，气息奄奄，正衰邪盛，大有阴阳两亡之概。此时苟仅投一般扶正滋阴，凉血止血之法，而不敢配用三黄泻心汤一日两剂，直折其邪火，则咯血必不止，最后只有导致血尽人亡的惨况。 例二：脾虚久泻案 万XX，男，40岁。患者因慢性腹泻，反复发作十余年，近又复发，于1982年8月住院治疗，请中医会诊。症见便泻清谷，日7～8次，无里急后重，面色萎黄，少气懒言，消瘦怯弱，头昏身倦，脘痞，纳少，腹胀肠鸣，舌苔黄厚，脉细弦无力。证属脾虚气弱，肠内湿热匿伏。治当健脾益气，清肠泻热，投补中益气汤合三黄泻心汤，服3剂泻减半，继服11剂泻止纳增而康复。 此案久泻，脾虚无疑，然苔黄厚，乃湿热内滞之象，若仅补虚，湿热愈滞，泻焉能止？故健脾益气之中，宜合大黄、黄芩、黄连，以清热燥湿，正本清源，相得益彰。 三、久服无败胃说 中医素有“苦寒败胃”的理论。大黄苦寒，久服如何避免败胃之弊，值得细究。余数十年临床，持续用大黄越月者，病例甚多，非但未见久服败胃者，且日见食欲旺盛。总结经验有三：一是当有肠热证时，有故无殒，长服无妨；二是慢性病虚中挟实，设欲久服，应小制其量（一般为6克左右），或视证情递减其量，或作丸剂缓图其功；三是审证求本，灵活配伍，调理脾胃，攻补兼施，则至稳至当。兹举久服大黄案例数则，以供参考： 例一：小儿久泻案 夏XX，男，8个月，1975年10月27日门诊。代述腹泻两月余，日5～6次，中西药不效。患者不发热，奶食较差，舌苔黑而厚。初用葛根芩连汤加减，3剂。服后腹泻次数较多，迸迫作声，手心发热，舌苔仍黑厚。余以舌苔黑厚，认为湿热泄泻无疑，用三黄汤加减。处方：大黄3克，黄芩3克，黄连3克，枳实3克，焦山楂9克，服6剂，腹泻毫不见减，舌苔黑厚如故。余断为肠中湿热太盛，药不胜病，须守方再进，自能见功；但病家对治法有怀疑，不愿再服，要求更方。经再三解释，守方不变，再服3剂，腹泻减为日2～3次，舌苔转黄，神爽食增。后再服6剂，大便日解一次。 例二：神经衰弱案 刘某，患神经衰弱病，头昏失眠，有时彻夜不能交睫，异常烦躁，屡欲自尽。下肢痿软，怯于行动，稍一合目，阳即勃兴。每隔四至五夜必梦遗一次，甚至白天也觉阴囊瘙痒茎中刺痒而自遗；脉细微，但重按滑数。腹胀矢气，便溏艰涩，粪黑若酱，异臭，小便短赤涩痛，尿后余沥。病人时虑虚脱，而医者亦不详察病情，皆以脉象细微，头昏，失眠，梦遗脚软不能行走等症，诊断为虚象，率投大剂温补。阅其所服之方，石柱参用至30克，党参、黄芪各60克，其它补肾之药亦皆12克至15克。治疗月余，病不稍减。乃投治本市某医院，住院月余，迄无效。后请余治，详审脉症，认为肠中湿热郁积，腐败化毒，影响心神所致，法宜清肠解毒为主。处方用：黄芩9克，黄连6克，黄柏9克，淮山12克，苡仁12克，莲子心5克，通补丸5克（吞服）。出入加减（但三黄和通补丸始终未除）共服50余剂，始得痊愈。 神经衰弱有因胃肠不和而引起者，余常于养心安神剂中合三黄或通补丸治之，每应手取效。 通补丸系由大黄80%，厚朴、枳实、藿香共20%组成，能清肠解毒，调中利气。此案服三黄和通补丸加健脾药近两月，并未见败胃之弊。 例三：肺结核并阳痿案 胡XX，男，50余岁。患肺结核，形瘦萎靡不振，气喘，行动更甚，大便闭结，两、三日一次。我介绍服三黄丸，日服一至两次，每次1.5至3克。服至三、四个月，气喘大减，精神食欲亦较旺。一日告余曰：“年余阳痿亦勃然起矣”。《图经本草》谓三黄丸主治五劳七伤。胡某病亦属五劳七伤范畴。《医林集要》有无报丸（系用一味大黄）亦主治男子五劳七伤。当我介绍三黄丸时，意在治其肺结核及便闭，不料气喘好转，且阳痿也因此得愈。古人之经验，信而自征。此案久服三黄丸达三、四个月，非但未败胃，且食欲日旺，丸方缓图，寓攻逐于平和，是其要妙所在。 四、清肠可延年说 余年八旬又四，除目力出现老化外（老年性白内障），尚感身轻步健。平日眠食正常，亦少感冒。同道询余却病延年之道，余常以“坚壁清野”四字应之。 忆1939年，余年仅四十岁时，曾一度患神经衰弱，头昏不能久看书报，阅读稍久，两目即困疲不堪，眼睑下垂，不克自持，非立刻释卷不可。同时记忆力大为减退，神烦意乱，注意力难以集中，齿软酸痛，大便似闭非闭，食欲锐减，一切未老先衰之症接踵而来，颇感自悲矣。遂每隔一、两天服通补丸一次，多至3克，少则1克，即获立竿见影之效，迄今历四十余年，未尝间断。虽年逾八旬，而精神体力基本正常，高血压、心脏病、髙血脂症等常见的老年疾患尚未染身。是大黄清肠解毒之功惠我多多矣。 考我国汉代学者王充即有：“欲得长生，肠中常清，欲得不死，肠中无渣”的名论。近代国外学者关于肠道毒素的重吸收对人体健康与寿命的影晌也作过很多研究，认为肠道废物的积滞与毒素的吸收是造成很多疾病（如肠癌）与早衰的重要原因。大黄“推陈致新”，通利水谷，调中化食，“安和五脏”，实乃通中寓补，如坚壁清野而毒无由生，真谓之却病延年之良药可也。 五、中风用大黄说 中风一证，配用大黄清肠泄热，有利于直折肝火下行，而抑其升发太过。余证之临床，确能缩短疗程，兹举治验如下： 例：朱XX，男，65岁。住吉安地区贮木厂，住院日期：1979年元月3日。 患者左侧偏瘫三日，1978年12月31日因酗酒跌倒，遂引起左侧麻木，站立不稳，偏瘫，语言蹇涩，左眼睑下垂，兼有咳痰，平日嗜食膏粱厚味。体检：血压240/130mm Hg，神志清楚，瞳孔等大，项软，未引出病理反射。脑脊液检查正常，眼底检查：双视神经乳头呈毛玻璃状，边缘模糊不清，动静脉均变细，比例约1：1，动脉呈铜线状，右眼可见黄色块状渗出物。曾用复方降压片、地巴唑、低分子右旋醣酐等治疗。元月5日邀中医诊治。 初诊：症同上述，脉弦硬，舌红、边有瘀斑，苔黄。证属中风，风阳上扰，痰浊内蕴，脉络瘀阻。治以平肝熄风，化痰通络。方药：白芍20克，菊花9克，钩藤12克，生牡蛎20克，生地30克，黄芩12克，淮牛膝30克，桃仁9克，丹参20克，胆南星9克，栀子12克，石菖蒲6克，大黄12克，服5剂。 元月9日二诊：血压降至138/92mm Hg，左下肢稍能活动，时有抽搐，口干欲饮，大便闭结，舌暗红，苔灰黑。此为阴虛阳旺，风火内炽，前方加元参20克，去石菖蒲，续进5剂。 三诊：抽搐消失，大便日三次，食欲增加，但仍口干，苔灰黑，舌红裂。上方大黄改为9克，续进10剂。 四诊：病情好转，能下床移动，左手较灵活，食增，舌红裂，苔转黄，脉弦滑。前方去胆星、栀子，大黄改用6克，加首乌20克，鸡血藤20克。共服30剂，步行自如，出院疗养。 本文原载《杏林医选--江西名老中医经验选编》 （待续）（本文分三部分连载，这是第二部分） 校核 | 包克新  回复“1”查阅 创刊词、征稿启事 |
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