腰椎穿刺术围手术期如何抗血栓？

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血栓形成？出血？该如何选择？

作者 | 倔强的野菊

来源 | 医学界神经病学频道

腰椎穿刺（Lumbar puncture，LP）对于神经系统疾病的诊断和治疗均有重要意义。对于神经内科的医生们来讲，做个腰穿不过是分分钟的事，而腰穿后常见并发症，如头痛、背痛等，也已经司空见惯，因为很多不需要特殊处理即可缓解。

不过一旦出现罕见且严重的出血性并发症，比如脊髓和脑硬膜下血肿等，我们就要引起重视。尤其处在人口老龄化社会环境中，临床工作中我们时常面对正在服用抗血小板或抗凝药物（统称为抗血栓药）的患者需要行腰穿检查，停用抗血栓药物可能出现血栓事件，继续使用又担心出现出血性并发症。

那么问题来了，站在十字路口的我们，面对血栓形成风险和出血风险，该如何选择呢？停止用药后又该在何时重启呢？

2018年8月，英国神经病医师协会（ABN）发布了腰椎穿刺术围手术期抗血栓管理指南。指南是基于很多现有证据而来，在临床工作中指南是一把很好的武器，但在借助这件利器的同时，最重要的是根据患者具体情况，综合评估每项诊疗的利与弊。

术前风险评估

首先面对这类人群，在行LP之前，我们需要评估出血风险和血栓形成风险，主要基于既往病史和当前用药史两点。

面对一些凝血功能可能存在障碍的患者，比如有血液系统疾病、服用抗凝药物、肝肾功能不全、既往有原因不明出血史等，我们需要予以基本的血分析及凝血功能筛查，而对于非以上特定人群不需要常规行血分析及凝血功能检查。

若患者出血风险高，又无其它检查可以替代LP，那么需要与血液学团队进行讨论采取何种措施可以在完善LP的同时降低出血性并发症发生。

另一方面，对于正在接受抗栓治疗的人群，我们需要评估停药后的血栓形成风险，并根据不同风险级别采取相应的措施以尽量避免血栓事件发生。

血栓形成超高风险的患者

12个月内有药物洗脱冠状动脉支架植入史，1个月内有裸金属冠状动脉支架植入史，避免行LP。

血栓形成高风险的患者

3个月内静脉血栓栓塞；

既往在接受治疗性抗凝治疗时发生静脉血栓栓塞；

机械性心脏瓣膜病（无其他危险因素的双叶主动脉瓣除外）；

房颤史且3个月内出现过中风或短暂性脑缺血发作，或CHA2DS2-VASc评分≥3。

降低血栓形成风险措施：以治疗剂量LMWH（low-molecular-weight heparin）进行桥接。

血栓形成中风险的患者

静脉血栓栓塞病史> 3个月；

降低血栓形成风险措施：以预防剂量LMWH进行桥接；

不属于上述超高风险类别的正在接受双重抗血小板药物治疗的患者，或心脏病史复杂患者；

降低血栓形成风险措施：保留阿司匹林，或对那些未服用阿司匹林的考虑阿司匹林桥接。

风险评估（点击放大更清晰）

APTT, activated partial thromboplastin time; PT, prothrombin time; TIA, transient ischaemic attack; VTE,venous thromboembolism.

抗血栓药物管理

指南指出小剂量阿司匹林（75毫克/日）在LP之前不需要停用；对于双重抗血小板治疗患者，建议保留阿司匹林；对于单用ADP受体拮抗剂患者（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛），LP 前7天停用，建议停用后予以阿司匹林桥接，LP 后6小时重启。

表1：抗血小板药物LP围手术期管理

表2：抗凝药物LP围手术期管理

注明：以上时间设定前提是：患者肌酐清除率≥50 mL/min；INR, international normalised ratio;

其中，行LP 5天前停用华法林，操作当天应查INR ≤1.4 为达标，操作结束12小时后可以重新启动华法林抗凝治疗。

而对于停用华法林患者，若血栓形成评估为高风险，需要予以治疗量LMWH桥接治疗；中风险患者，需要予以预防量LMWH桥接治疗（表3）。

表3：高危患者桥接治疗

理想情况下，患者的INR低于目标范围应该启动桥接LMWH，一般在最后一次服用华法林后36小时内出现（即停用华法林第2天）；治疗剂量LMWH在LP 24小时前停用，预防性给药为12小时。

如果无创伤，两者都可以在LP后4小时重新启动; 如果手术是创伤性，最好在24小时后重新启动治疗剂量的LMWH。

特殊情况的处理

在某些情况下，急需LP：例如疑似蛛网膜下腔出血，细菌性脑膜炎或病毒性脑炎。在这些情况下，如果患者使用的抗血栓药物在上述建议的时间段内没办法停用，那么临床医生必须决定是否可以借助其它检查达到同样的诊疗目的。

如果认定LP是一项紧急而必要的检查，要与当地血液学或心脏病学的团队进行讨论，如何安全逆转华法林或某些直接口服抗凝药（DOAC）的抗凝作用，并在LP后对患者进行密切观察，一旦怀疑出现了出血性并发症，要迅速采取行动。

END

参考文献：

Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR, et al. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline, Practical Neurology, 2018;18:436-446.