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管理流感病人既要按照传染病管理，又要兼顾呼吸危重症救治 大家都清楚，流感是一项呼吸道传染病，流感又是一项容易有严重并发症的呼吸道感染，所以管理流感病人既要按照传染病管理，又要兼顾呼吸危重症救治，因此很多措施的建立必须兼顾这两方面。 从传染病角度来说，日本将传染病分为五类，其中一类是具有极高危险的传染病，包括鼠疫、埃博拉等；二类是具有较高危险性的传染病，包括SARS、MERS，禽流感（H5N1、H7N9），新型流感（包括H1N1）属于指定的传染病，按照二类管理。这一点级别较国内略高，我国禽流感按照乙类管理，普通流感属于丙类传染病，而且现行的综合医院因为不具备流感分型的能力，因此无法第一时间分类到底是季节性流感还是禽流感，到底是丙类还是乙类，因此防控级别有所差别。 从呼吸危重症角度来说，我们十分清楚重症流感救治难度大，而这类病人路途周折可能会增加风险，因此绝大多数情况需要就地治疗，需要在具备重症救治能力的医院治疗。这一点其实是想分享给国内某些医院以「重症流感是传染病，必须传染病院治疗」为理由拒收病人，这其实不太科学，从患者角度，这是不安全的，因此我觉得任何综合医院呼吸与危重症专科都应该具备重症流感救治能力。当然这需要医院多科室协作处理。 设备非常齐全的病房每年仅收治3～4例患者？！传染病防控方面「必先利其器」 参访的第二天，我们除了在日本国立医学研究中心（NCGM）聆听大曲贵夫教授授课外，还参观了传染科病房，这个病房是日本国内仅有的3处8个床位能够收治的特定感染症指定医疗机关之一（这家医院配有4个床位）。 该区域备用收治埃博拉、严重出血热等传染病，设立独立区域处置疑似严重传染病的患者，包括接诊，病人检查、转诊到病房都是一级级的负压区域。 如图 收治输入性传染病的国际病房 如图 具有传染的病人转运轮椅 如图 负压检测系统，确保每个一级级的负压 如图 负压病房 如图 负压病房内配备单独的床旁超声、简单手术电刀电凝设备 如图 窗口为传染病人标本运送口，对侧为小型实验室（具备PCR快速检测能力） 如图 传染负压病房旁的简易实验室 如图 医疗废物（具有传染性或传染病人的）传送口 「工欲善其事，必先利其器」，在传染病防控方面，必须强调设备和耗材的规范，据中日医院感染办王卫华老师讲，同样是N95口罩，如何既要能够防护病菌，又要保证透气，还要保证接触到体液后渗透压力，是有要求的，请各单位管理口罩耗材的老师注意各项参数的要求，选择合适的口罩进行防护。 隔离的负压单间面积约30～50㎡，配备有一张床，一台床旁超声、一台简易手术设备、独立卫生间、淋浴间、独立通风管道、独立标本运输窗口，以及类似国内ICU内的其他设备等。之所以配备这么齐全是因为该病房为单向，除非患者解除隔离离开病房，其他时间是不可能离开病房的，包括CT检查等也是被禁止的。 我们开玩笑的问带我们参观的忽那贤志教授，这个病房收拾过几例患者，他笑笑说每年3～4例，但是作为高风险传染病应急储备这又是必须的。因为我不是国内传染病专业的医生，不太清楚目前我国的现状。只是发来和大家一起学习，也欢迎各位传染病专家交流。 类似埃博拉、禽流感这样的威胁巨大的传染病在日本发生几率很小，但是日方同行非常清楚一旦发生可能造成的巨大危害，因此他们在思想、设备上做好了充足的双重准备。 大家很熟悉工欲善其事，必先利其器，后半句「事其大夫之贤者，友其士之仁者」，我通过参访能和同行中佼佼者交流学习，此乃我之幸也。 首相及全体部长都要参加讨论「流感来了该怎么办」，而且上至首相，下至小学生全民演练 危机可以靠监测预测，应对危机可以靠应急演练实现。这就是日本人对待新型流感和其他传染病危机的态度。日本国立健康医疗科学院，健康危机管理研究部斋藤智也对日本国内针对新型流感等疾病实施的应急演练，通过实例进行了介绍。 如图 日本国立健康医疗科学院，健康危机管理研究部斋藤智也研究员 日本的应急演练包括两种，其一是实际演习，其二是模拟演练。谈谈我的几点感受： 假戏真做 实战演练的内容其实很简单，就是在演练「如果禽流感在日本暴发了，各行各业怎么办？」，于是邻国真的各行各业都在那一天，进行了演习（not 演戏！）。 上至首相，下至小学生，全民演练。 政府成立「流感对策管理中心」，实施应对新型流感的对策，说白了，各部门之前提的那些对策都要拉出来亮亮相，首相及全体部长都要参加，像模像样的坐在官邸讨论「流感来了该怎么办」。 所有相关省厅、所有都道府县、所有指定公共机构、所有市町村、所有地方公共场所都在应对「一旦流感来了，各司其职」。 比如演练转运患者，模拟患者如果从担架脱落该怎么办，或者楼道转弯不方便怎么办，于是改良了转运担架中间具有弹性，方便伸缩便于转弯；比如媒体宣传，该如何增加宣传力度，如何口吻，既不增加恐慌，又能够引起重视；疫苗研发机构如何加快疫苗管理，实现迅速制作大量疫苗满足社会需要…… 比如现场演习流感暴发期间，正赶上某明星演唱会，如何处理，停办演唱会？还是加强人群管理？如果演唱会现场增加体温检测，隔离发热患者，发热患者拒绝接受处理该怎么办？这都备有预案，如何通过语言让发热的观众理解，而进行就地筛查这都需要模拟尝试。 如图 介绍在流感暴发季千叶县大型集会现场如何处理的演练 纸上谈兵 除了大规模演习外，斋藤教授还介绍了不少模拟桌面演练的内容（类似于沙龙会议），这一点很有趣，我觉得很适合在医院内开展。 一个案例，三五专家，围坐一圈，制定方案。 粗看这和国内开会一样，其实不同，这里面最大的差别是执行力和落实度。 举例来说，国内流感横行，张三，重症肺炎，从xxx转诊至中日医院急诊，此时中日医院急诊已经堆积大量流感患者，社会内因流感大暴发已经物流停滞，缺少大量抗流感药物，缺少大量口罩，缺少大量疫苗。如何提高医疗服务供给量，同时减少医疗风险。如何弥补因张三旷工而导致的企业劳动力下降，如何向张三本人及家属解释流感治疗困难，如何做好医务工作者防护，理论上来说应该增加医生数量去处理大量堆积病人，但是增加医生面临增加成本，就会减少原有病人治疗。这些方面都需要模拟场景来实现。
看似谈笑风生，其实围绕一个焦点，如何治疗张三，如何全院应对流感大暴发，这个核心理清楚了，很多事情都好解决了。三五医务工作者参与，包括邀请社区居委会的管理人宣传人参加，邀请相关媒体参加，一并解决了各个环节的问题，快捷方便。 危机管理，其实是关于危机出现时的沟通管理，互相支持互相理解这是解决危机的态度。我想应对流感，我们的国家似乎实战经历丰富，我们经历了新型H1N1的洗礼，积累了全球独一无二的禽流感防治经验，但是如何建立理性的危机处理方式仍然需要我们思考。 我认为，流感防控需要这样的应急演练。至少冬奥会来临前，除了场馆测试外，应该增加关于流感的应急演练。 传染病防控和院感防控牵一发动全身，很多细节都是医院感染防控重要的核心 12月7日参访顺天堂大学附属医院的时候，堀贤教授给了我们一些关于日本的答案。 首先传染病防控和院感防控都是牵一发动全身的事件，在商业问题上，有一个词叫做业务连续性计划（Business Continuity Plan，BCP）是指预计的事故将导致生产能力下降时，如何能够保证核心业务持续运转，如何能够尽可能缩短恢复生产的时间，最大程度减小企业损失，保证业务运转。 医院和企业最大的不同就是当发生突发事件或者院内感染播散时，医院更难通过停滞「不必要的环节」来保证最核心项目的运转，而且医疗机构在突发事件时的负担会骤然升高，这就提示我们首先避免出现不良事件（如大面积流感暴发，院内播散时）才是关键。如果出现的话需要动员医生、护理、病人家属、包括病人本人在内共同参与。而且政策应该围绕实际情况来变化。 比如流感流行季节，流感患者增多，对所有患者都使用快速抗原检测可能还不如提高医生的临床诊断能力更加有益，更加节约资源；比如佩戴口罩，不同区域不同管理，没必要所有环节都佩戴超强防护的N95口罩，只在产生气溶胶操作的时候佩戴，其他时间外科口罩可以满足需要；比如抗流感药物预防，明确按照循证医学做出定义，对于高危风险人群从生命保护角度预防，未佩戴个人防护装备的情况下与患者过度密切接触的医务人员从职业防护角度思考预防，避免过度药物预防。这些措施的制定，都是围绕上面说的核心去做。 同样的问题在基层的社区医院处理又有所不同，因为病人多数为高龄，康复期患者，因此病人、医生、患者家属措施不同：医生严格佩戴口罩，手卫生，接诊有症状患者要提前防护；患者房间加湿，流感期间暂停集中进食午餐活动；患者家属，每天七次在院内广播通报流感疫情，涉及探视人员专用通道，减少探视时间等等，这些措施更多的不需要增加费用，充分考虑了基层医院的现状。 这些细节，都是医院感染防控重要的核心，每个人都要参与，人人都有责任做好这件事情。 我们总说院内感染，防重于治。其实防也要防的在点上，而每一个细节都是一个点，需要处处做好，从小处做起，汇集成和，才能迎刃而解。 天下难事，必做于易；天下大事，必做于细，感控经验，与你共勉。
如图 与顺天堂大学附属医院堀贤教授合影（前排右四） 日本同行让我们惭愧，任何一家医院都有使用抗菌药物的规则 遏制细菌耐药，抗菌药物科学管理是全球话题，我国医学发展迅速，但是很多方面仍然被世界同行诟病，这里面包括包括抗菌药物管理，包括结核…… 所有医院都在挠头遏制耐药细菌，科学管理抗菌药物，因为这是长久之计，国家大计，从G20峰会，到遏制细菌耐药国家行动，到2030健康中国，到一年一版的细菌耐药红头文件，不可谓不重视，门诊和住院抗菌药物使用率、手术I类切口抗菌药物使用率等指标真的下降了，但是耐药细菌仍然上升趋势，尤其是ESBL、CRE等耐药细菌居高不下，碳青霉烯过度使用、过度联用的问题仍然严重。如图可以看出尽管全国抗菌药物使用强度在下降，但是碳青霉烯使用强度在增加。
靠政策？政策不可谓不多，不可谓不全面；靠惩罚？不少医院开展不合理处方惩罚措施，最后流于人情；靠佛系？善哉善哉，抗生素管理和细菌耐药最后总会变好的；靠病人的自我修养？不得病，自己修炼金刚不坏之身，百毒不侵之体。 我认为不管靠什么，这都是要有全局观念，每个人都要有全局意识，而且应该有大局观，有远见，需要了解核心目标是遏制细菌耐药，是让抗菌药物合理使用成为现实。今天发现某头孢菌素院内使用最高了，就封杀，明天另外一个药物又排名第一了就调整封杀对象，这种简单粗暴的管理方式是背离最终目标的。 日本在这方面做法很儒家。任何一家医院都有使用抗菌药物的规则，包括微生物标本送检，包括不同疾病使用抗菌药物要求，包括高级别抗菌药物使用（碳青霉烯、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等）会诊制度，在这方面管理者和会诊医生会反复的对使用不合理的抗菌药物处方进行点评和建议，然而有趣的是，只有80%医生能够接受关于抗菌药物的建议，20%仍然认为自己是对的。过程中管理者并不会对不合理用药的医生做出处罚，只是一遍遍的教育你，告诉你「你做错了」…… 对于百姓也在进行教育，教育他们感冒不需要抗生素，抗生素会导致很多不良反应，合理用药是对自己的安全负责…… 在我看来这真的算不上好的管理方法，太依赖医生的职业操守和民众素质，而且没有似乎没有什么长远规划，至少没有定下20xx年实现抗菌药物使用率下降多少，碳青霉烯使用下降多少，耐药细菌如何的计划。 如下日本的耐药细菌监测情况：大肠杆菌ESBL阳性不足20%，2017年经过治理有所下降。
12月6日日本新闻媒体对于CRE报道（国内主流媒体会介绍CRE吗？），2018年累计CRE患者2000人，过去5年之最，十分严重！（估测2018年北京CRE检出率接近20%，然而除了搞感染的紧张兮兮，其他人呢？）
与静冈县立肿瘤病院（类似于我国省级肿瘤专科医院）感染内科部长苍井华子教授沟通会了解一家肿瘤专科医院的感染科医生的日常工作，也会对日本的感染病现状有所认识。这家肿瘤专科医院，排名日本前三，总床位500余张，并未设置感染科病房，但是却是日本最早开设感染专科的肿瘤医院，目前感染科医生7人（3人为行政职务，4人为专科医生Fellow），感染科医生的使命是：帮助肿瘤患者预防感染；即使肿瘤患者感染了，也能够通过指导治疗，使患者迅速恢复健康状态继续肿瘤治疗；对院内感染进行监测。 核心的目标是——让每一位患者都能够安心接受癌症治疗！！！
如图 感染专科医生苍井华子教授进行授课（右一） 苍井教授在感染病会诊方面做了很多工作，有很多值得我们借鉴，比如每天早晨交班，所有医生会探讨过去一天所有血培养阳性病例，所有耐药菌感染病例，所有难辨梭菌感染病例，无菌体液中监测出细菌的病例，开会的地方很接地气，就在微生物实验室！而且有趣的发现，血培养病例会诊会减少患者30天病死率，这是多么惊人的贡献。 比如苍井教授团队每年组织周围医院进行10～20次关于感染病和抗菌药物的学习活动，广泛向媒体宣传抗菌药物合理使用的知识，如果某些基层医院出现耐药细菌，他们还会组织专家组（耐药菌委员会）进行会诊，指导该医院进行防控。 肿瘤患者生存时间越来越长，并发症、合并症、继发感染、继发血栓的问题都要被专科医生关注 再来看看我了解的国内某知名肿瘤医院的现状：没有感染科，没有感染病专业医生，检验科微生物实验室只有一名技术人员，每天微生物工作只有半天，微生物标本少得可怜。所以经常听到下面的对话：「我是从xx肿瘤医院的，我发烧了，大夫让我来中日找您看看」，如此现状，怎能奢望能够了解肿瘤医院的耐药细菌情况，如何谈及防控。肿瘤专科的医生都不关注自己的患者感染的问题，如何能够给患者更好的处置？ 感染问题因为复杂多样，涉及全身多系统，免疫低下人群的感染更加复杂。我强烈建议加强我国肿瘤专科医院的感染专科建设，至少应该加强感染专科医生的培养，有条件的话组建「临微药」的抗感染团队，原因有三： 第一，免疫缺陷人群更需要做好预防感染防护，这一点需要专门的医生指导； 第二：免疫缺陷人群感染是严重危及生命的问题，必须多学科协作处理抗感染问题； 第三：防控院内多重耐药菌，必须引起重视，有专人管理并参与全程管理。 肿瘤医院不能只重视肿瘤，肿瘤专科医生不能只会看肿瘤。在当今肿瘤寿命延长，患者带瘤生存时间越来越长的情况下，并发症、合并症、继发感染、继发血栓的问题都要关注，专科不能过专，再次强烈呼吁有关部门总是肿瘤专科医院感染医生培养问题。 谋全局，不让感染成为短板； 谋万世，不让感染成为阻挠。 作者介绍  王一民 中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员。 本文转载自订阅号「京港感染论坛」 （ID：PIDMIC） |
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