成为CTO高手必须跨越的12大障碍（上）

感谢葛雷教授提供Lombardi这一篇关于CTO病变的《路径中的路径》全文！葛教授嘱托我翻译一下，作为一个很好的学习过程，晨读分上、中、下三期来归纳这一篇精彩的文章，并自作主张地概括为CTO高手进阶中要遇到的12大障碍。由于水平有限，其中很多技术我在CTO病变中没有用到过，翻译和理解错误之处请各位老师指正并留言。

上图就是大家熟知的CTO路径图，相当于地图导航。但在导航中可能会遇到修路、交通事故被堵或封道的情况，这时候如果换成直升飞机就可能顺利通过（希望CTO有更好的工具出现）。路径中的路径就是讲述CTO手术中遇到这12种障碍时如何改换工具、策略和技巧的。

障碍一、导丝不能通过CTO纤维帽

CTO近端和远端纤维帽都可以出现这一障碍，如果你已经加强了指引导管的支撑（比如深插、延长指引导管）、球囊锚定（近端边支或另外一支）和选用了强穿透力导丝的基础上（见图2）还不能突破纤维帽的时候可以考虑表2所示路径。

1、BASE power knuckle技术

这一球囊辅助下强行knuckle技术需要有前向进入夹层行ADR或逆向进入夹层打算R-CART的经验，否则不能使出这一招。球囊选用与血管直径1：1的非顺应性球囊，用普通工作导丝送到近端纤维帽处（当然进不了斑块内），扩开数次造成临近闭塞处血管小的夹层。然后用这个球囊锚定住微导管，换用亲水导丝在微导管辅助下进入内膜下，强行knuckle从内膜下越过纤维帽。也就是导丝扎不进纤维帽，在其边上弄个血管结构内的假腔出来，通过假腔越过闭塞段斑块。

2、scratch-and-go技术

用坚硬的导丝扎进血管结构内（多角度或钙化参考、并与血管一起舞动等来特点来判断），形成夹层。然后把微导管送入一点点（不超过1－2mm），再换亲水导丝进行knuckle。微导管不能跟太快，除非确定导丝在血管结构内。

3、Carlino技术

微导管置于近端纤维帽，用2cm³的luer锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂。该技术要在透视下控制性地使用，以免穿孔出现造影剂外溢（纯粹是靠感觉的）。然后用硬导丝尝试穿过纤维帽，如果微导管内有造影剂让导丝黏涩难以操作，可以用生理盐水冲洗来解决。

4、激光消蚀技术

用激光来软化近段纤维帽，能在Carlino技术以后使用。0.9mm的激光对纤维帽消蚀30秒到数分钟后换传统的微导管＋导丝尝试通过。

5、转换为逆向路径

逆向过来遇到的远段纤维帽通常软一些，导丝相对容易通过。如果逆向也受阻，还可以逆向送入球囊导丝进入内膜下后行R-CART技术。

障碍二、导丝通过后微导管不能通过

可以有以下几种方法：加强指引导管支撑；小球囊扩张；BAM技术（球囊辅助微夹层技术）；更换更小的微导管；激光消蚀；external cap crush技术；Carlino技术；换成短的旋磨导丝进行旋磨；转换为逆向和参考导丝不能通过纤维帽路径等11种。一部分内容见障碍三。

障碍三、导丝通过后球囊不能通过

增加指引导管支撑是最简单的解决方案。如果微导管不能通过纤维帽或者病变，可以换1.0、1.2/1.25、1.5×200mm的半顺应性球囊尝试，球囊要尽可能送到送不过的部位。选20mm的球囊的因为是直径＜2mm的球囊标记（Marker）在球囊中间，直径≥2mm的球囊标记在球囊两端，这种构造会让越长越小的球囊头端比中间更细，所以比2.0mm及以上的球囊更容易通过病变（见下图）。

如果还是不能通过，可以用BAM（球囊辅助微夹层）技术，粗俗的讲法就是把小球囊（不建议大球囊）打爆。作者建议在透视下小心提高压力直到球囊破裂，一旦破裂迅速撤压。打爆后用小一号的球囊或微导管尝试通过。

BAM技术也不奏效，可以换更小的微导管，比如Asahi公司的Caravel、Vascular Solutions公司的Tumpike LP。

再不行能升级成更硬的微导管，比如Asahi公司的Tornus、Vascular Solutions公司的Tunpike Gold。

还是不能通过行0.9mm的激光消蚀。

另外有一种方法叫external cap crush技术。第一根导丝已经进入远段真腔，但是微导管或球囊因为闭塞段真腔阻力太大不能通过，该技术可以启动第二套微导管 导丝系统进入内膜下，从外挤压真腔的病变。分以下三个步骤：1、保留初始通过的导丝，另一套微导管 导丝系统用scratch-and-go或BASE 技术把亲水的软导丝knuckle到内膜下；2、撤出第二套系统的微导管，换与血管直径1:1的球囊，送到受阻的部位对真腔进行挤压；3、撤出球囊，尝试第一套进入真腔的微导管或球囊通过。

障碍四、如何进行CTO病变的旋磨

如果上述很多办法（或者没有相应器械）微导管或球囊还是不能通过，可以进行CTO病变的旋磨。在更换初始通过的导丝时可以再用Carlino技术试一下，换一下进攻的位置。还是失败可考虑旋磨，用旋磨导丝knuckle到远端或短的Rota－floppy旋磨导丝进行局部小范围的旋磨。有资料证实CTO在内膜下旋磨也是安全的，如果这招失败可以转到障碍一路径或转为逆向。