三大奇葩说甲状腺癌的淋巴结转移

新年到了，是时候搞点事情了，今天我们就来讨论讨论甲状腺癌淋巴结转移。

很多人老在群里讨论甲状腺癌淋巴结转移到底影响不影响预后？群里的病友一般有两种说法：一种是甲状腺癌淋巴结转移不影响预后，淋转活到99，肺转活到99，骨转活到99，脑转活到99；另一种是甲状腺癌淋巴转移好可怕，马上要进行碘治疗。

都尼玛是胡说八道！！！

三位医生的说法

事实上在这个问题上胡说八道的不仅只有病友，还有很多甲状腺医生。绝大部分甲状腺医生其实是不清楚甲状腺癌淋巴结转移的意义的，我下面列举三个医生的说法：

第一个医生是一个外科医生，他的观点也代表了很多甲状腺外科医生的观点：有淋巴结转移代表来医院来的有点晚，只有没有淋巴结转移的时候来才是及时的。好多医生还在医疗网上宣传：甲状腺癌没有过度治疗，顺便贴一张图片，你看这么小的微小癌都发生了淋巴结转移，甲状腺癌必须及时手术！

第二个医生是一个超声医生，他在公众号里发表了一篇超声发现弥漫硬化亚型甲癌的文章，链接：文献与病例学习：甲状腺弥漫型硬化性乳头状癌

这个病人术前有明确的左侧颈淋巴转移，术后的病理是中央区转移5/5，侧颈部淋巴转移2/2。因为侧颈部清扫的淋巴结太少，所以下面有人留言认为这是摘葡萄的手术。这位医生的观点也代表很多彩超医生的观点，甲状腺癌预后很好，基本都是过度治疗，随便怎么切都行，漏了淋巴就漏吧，不影响预后，还要加上一句国内的认识太落后了！

第三个医生是一个外科医生，他提出了非常著名的要走中国特色的甲状腺治疗之路的说法。对话中的病人做了甲状腺全切手术，有一侧的中央区淋巴结转移是2/2。尽管术后彩超和核磁共振显示没有问题，但是这位医生仍然坚持要立刻二次手术重开中央区，因为中央区淋巴结是2/2就必然有残留淋巴，所有的仪器判断都不如他的判断准。他的观点代表像极了很多核医生的观点，只要有一个淋巴结转移就得做碘131，一次清甲二次清灶，不然就有残留癌细胞，就会复发。

我先不批判他们，来讲点基础知识。

转移淋巴结大小数量对预后的影响

第一类淋巴转移是隐匿淋巴结转移，就像左边那张图上黄色的淋巴结内只有一个小红点的转移灶，这类淋巴结转移在彩超上是无法发现的。如果做病理的医生比较规范，你就能知道哪些淋巴结是隐匿转移。比如右边第一幅图就是一个中央区的隐匿转移，病灶小于1毫米；右边第二幅图就是一个侧颈部的隐匿转移，病灶大小是1毫米。

目前已经有非常明确的数据表明，这些隐匿淋巴结（病灶小于2毫米）即便不被清除，也会在体内长期稳定。它们的存在不会增加疾病死亡率，也基本不会增加复发率，这类转移淋巴结的存在或者可能存在都不应该影响治疗方案。

第二类淋巴转移是非隐匿淋巴转移，通常淋巴结里有一定体积的癌细胞，红色的部分比较大。在彩超上这些非隐匿转移淋巴结可以被发现，就如同上图的彩超上左四区的淋巴结你能看到钙化点，最后的病理显示这个淋巴结的转移灶是8毫米。

如果在甲状腺术前彩超出现这类转移淋巴结，意味着医生是需要做甲状腺全切和全面的区域性淋巴清扫手术的。一般来说，这类淋巴结的存在是不大影响病人的预后的，但如果转移的数目比较多的话，是会一定程度增加二次手术的概率的。第一次全面完整的手术不仅能最大程度的控制肿瘤，也能最好的保护病人的功能。

最后一种淋巴转移就是大个转移，癌细胞基本覆盖了整个淋巴结，而且大面积的扩散到了淋巴结外。这种淋巴结对预后的影响还是比较大的：如果你是一个年轻病人，通常意味着指标不容易能毕业；如果你是一个年纪比较大的病人，这种大个的淋巴转移很多时候意味着较强的疾病侵蚀性。上图就是一个典型的例子，彩超上看起来淋巴结就非常的不正常，术后病理显示这个淋巴结的转移灶是3.5厘米。

美国甲状腺协会指南上面写明了：如果你出现一个转移灶大于3厘米的淋巴结，或者多个大面积结外侵犯的转移淋巴结，那么你就是高危病人，而高危病人最终生化毕业的概率只有15%。你可能会觉得这是美国的平均水平不够好导致的，但事实上安德森或者梅奥这种排名最前的医院，出现这类淋巴结转移的病人生化毕业的概率也就是40%-50%。不是说这个淋巴结不能被完整清除，而是出现这样的转移往往预示着有的病灶已经到了颈部之外，或者到了常规中央区侧颈区清扫的范围之外。

这三个医生的说法错在哪里？

第一个医生典型的网红医生，网络宣传型。现在国内也是阿猫阿狗都在做甲状腺手术，因为甲状腺病人多啊。他们常年就是宣传的策略就是：你看这个微小癌已经发生了淋巴结转移，淋巴结转移就是来晚了，微小癌不适合观察。

应该要合理的去理解这些隐匿淋巴结转移的意义：第一是该观察的微小癌病人还是应该观察坚持；第二是即便手术有一部分病人可以不做预防性中央区清扫，这在国际已经没有争议了。对病人有选择性的做中央区预防性清扫实际上比对所有病人在中央区进行摘葡萄的手术要好的多，之后会谈谈这个话题。

第二个医生是彩超医生，认为甲状腺癌预后很好，基本都是过度治疗，怎么清扫都行。他举例的病人术前已经有了明确的侧颈淋巴转移，需要做的是治疗性的侧颈清扫和中央区清扫。2016年波士顿举行的全球甲状腺大会有医生专门说明了这个问题：如果是第一次进行的侧颈清扫手术，单侧颈化验出的淋巴数目一般都会大于25个，如果说化验出的淋巴数目小于10个，内分泌医生会非常担心手术的彻底性。而这个彩超医生举例的病人仅仅清扫了2个侧颈淋巴结。

尤其考虑到这个病人是弥漫硬化亚型的甲状腺癌。公众号后台有很多这个亚型的病人，我交流过的有30个，大概只有1-2个病人是一次手术毕业的。这个亚型的淋巴道转移非常凶猛，我下图给出了一个典型的弥漫亚型的病理报告。100%的这个亚型的病人都有中央区淋巴结转移，而且很多是100%的中央区转移率；80%的病人都有至少一侧的侧颈转移；50%的病人有两侧侧颈淋巴结转移；至少20-30%的病人合并肺转移。完整的淋巴结清扫对这个亚型非常重要，不仅是达到最好的肿瘤控制效果，更是为了保护好病人的功能。如果这个病人一旦需要二次手术回到中央区，难度远远高于第一次手术。甲状腺癌治疗不仅仅有过度治疗，还有很多不彻底的治疗。

第三个医生就是典型的我行我素，指南说了不算，检查结果说了不算，他说了算，要有中国特色的治疗。当甲状腺被摘除之后，中央区的淋巴结是能够被彩超很好的评估的，除了个别位置深的淋巴结。那些位置比较深的淋巴结，增强CT/核磁也能弥补。在没有任何检测结果异常的情况下重回中央区是一个不可接受的操作，因为这时候中央区即便还有病灶也是隐匿的不影响预后的病灶，而重回中央区的手术往往非常容易伤害到病人的喉返神经尤其是旁腺。

和这个手术医生手法类似还有非常多的核医学医生。如果你有一个7毫米的甲状腺乳头癌合并一个1毫米的中央区转移灶，不少核医生会给你2次大剂量的碘治疗。美其名曰，先清甲后清灶。现在已经有非常多的证据表明，两次碘治疗对病人的副作用远远大于一个1毫米中央区转移病灶的对生命的威胁性。

需要牢记的是：不是你觉得还有病灶就有病灶，而是需要影像结果支撑你觉得；也不是你觉得需要治疗就要治疗，而是需要有临床数据支撑才需要治疗。