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暗中观察 默默关注 编辑推荐语 分析相关经方的主治病证病位、病性特点，总结桔梗用量、配伍规律，以期对指导临床有所裨益。 ［摘要］考据配伍应用桔梗的10首经方发现，①经方中桔梗的计量单位“分”可以作为衡重单位，也可表达比例关系；②桔梗常用于治疗身体中上部疾病，如头赤、头痛、咽痛、胸部疼痛及痈脓，也可用于治疗四肢烦重及全身性虚性疾患；③经方中桔梗常与甘草、贝母、大腹槟榔、枳实、白术、防风、当归等药物的配伍。后世继承并发展了桔梗与白术、大枣等益气健脾药，桔梗与桂枝、防风等清透宣散药，及与当归、川芎等活血行血药的配伍；且发展了桔梗与柴胡、当归、芍药等气血分药并用，以通行全身气血的用药思路。  桔梗，教材《中药学》将其归为化痰止咳平喘药一类，强调其利咽止咳之功。桔梗利咽却非止咳化痰之专药，《中医内科学》中的多首名方，如天王补心丹、参苓白术散、血府逐瘀汤皆非取其利咽之用。《神农本草经》称桔梗“味辛，微温。主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”。主治病证的病位涉及胸胁、腹、肠。2002年至今，由国家卫生和计划生育委员会公布的《既是食品又是药品的物品名单》中，将桔梗归于药食同源类药品，更见其药性平和、用途广泛。 经方，常专指《伤寒杂病论》中记载的方剂。经方中用到桔梗的方剂共有10首，分别为：桔梗汤、三物白散、通脉四逆汤加桔梗方、桔梗白散、薯蓣丸、侯氏黑散、排脓散、排脓汤、竹叶汤、四时加减柴胡饮子，出自9个篇章，涉及9段条文。分析经方中桔梗的配伍应用规律，有利于进一步明确桔梗的功用。本文拟分析相关经方的主治病证病位、病性特点，总结桔梗的用量及配伍规律，以期对指导临床有所裨益。 1 考据用量 桔梗在经方中以“两”计量的有4首，以“分”计量的有6首，具体见表1。 由表1可知经方中桔梗以“两”计量的有通脉四逆汤加桔梗方、竹叶汤、桔梗汤、排脓汤4首方，按1两=15 g计算，桔梗在以上4首方中的用量分别为15 g、15 g、15 g、45 g。  分，是自晋代开始出现的衡重单位，6铢为1分，4分为1两，也可以表示方中药物的比例关系，尤其是散剂方中的药量比例关系。《伤寒杂病论》成书之时，尚没有“分”这一衡重单位。在现有的《伤寒论》《金匮要略》版本中出现了一些以“分”作为衡重单位的方子，如《伤寒论》的麻黄升麻汤中升麻、当归的用量为一两一分，明显为衡重单位。《金匮要略》中有排脓散、薯蓣丸等方，皆以之为衡重单位，此应为后人在传抄时据当时通行的衡重单位作出的调整，而这种情况更多见于《金匮要略》。 排脓散、薯蓣丸、四时加减柴胡饮子、三物白散、侯氏黑散、桔梗白散，桔梗的计量单位中出现的“分”，是衡重单位还是表示比例关系，笔者分析如下。 表示比例关系的有三物白散、桔梗白散、侯氏黑散。此3方皆为散剂，组方药物的用量皆为“分”，制方时只需注明药物间的比例关系，以散剂的服用量控制药量。如三物白散方后注云：“上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人服半钱匕，羸者减之”。《伤寒论》中的大部分散剂如四逆散、半夏散及汤、瓜蒂散等皆为此法。半夏散及汤中的半夏、桂枝、甘草三味药，取“等分”，更明确为依据比例取药。 表示衡重计量的有排脓散、薯蓣丸、四时加减柴胡饮子，此3方皆出自《金匮要略》，有丸散剂，也有汤剂。皆出现了以个数计量的药物。如排脓散方组成“枳实十六枚、芍药六分、桔梗二分”。方中枳实以个数计量，无法与另两味药物构成比例关系，故“桔梗二分”中“分”为衡重单位，桔梗二分约为7.5 g；同理，薯蓣丸方组成中以“柴胡、桔梗、茯苓各五分……大枣百枚（为膏）”，四时加减柴胡饮子方组成中“大腹槟榔四枚（并皮子用），生姜五分，桔梗七分”，均由于方组成中有以“枚”作为计量单位者，无法构成比例关系。其中“分”应为衡重单位，桔梗在薯蓣丸、四时加减柴胡饮子中的用量分别是18.75 g、26.25 g。 通过对比分析，可以明确《金匮要略》中的排脓散、薯蓣丸和四时加减柴胡饮子3方桔梗的具体用量。 2 病位主症 为分析桔梗功效特点，将桔梗所涉及的10首经方的病位、适应证进行总结，结果见表2。  由表2可知，桔梗所涉经方中提到明显病位的9处，其中咽部4处，胸部3处，四肢及头面各1处。可见相关的10首经方所主病证病位大多在身体上部：《伤寒论》中桔梗汤和通脉四逆汤加桔梗方中桔梗与甘草配伍专疗“咽痛”，《金匮要略》中的桔梗白散和桔梗汤所主之“咽干”；三物白散所主“寒实结胸”，《金匮要略》中桔梗汤、桔梗白散所主“咳而胸满”；竹叶汤所主“发热，面正赤，喘而头痛”。如上所述，桔梗所涉经方所主皆为头面、咽部、胸中等身体上部疾患。笔者认为这和桔梗为“舟楫之剂”有关，桔梗主入肺经，可载诸药上行，以疗身体上部疾患。 排脓散为枳实芍药散加桔梗而成，枳实芍药散为治疗产后腹痛之方，方后又注“并主痈脓”，加桔梗以增强排脓之功，故知排脓散应以排腹部痈脓为主，如胃痈、肠痈等。 另外还有两方主全身性疾患，即侯氏黑散和薯蓣丸，两方均有虚中夹风证。桔梗在两方中均配伍防风、桂枝等宣散之品以祛风，配伍干姜、白术等温通之品以温中健脾，配伍当归、川芎等行血药以化瘀行血。诸药同用，相辅相成，可行于周身内外，建中祛风散邪。而四时加减柴胡饮子未载具体病位和主症，但根据其提示病机为“五脏虚热”，可推测其亦为全身性虚性疾患。 经分析得知，桔梗所治病证的病位特点有两个方面：一方面，多为身体中上部，包括头面部、咽部、胸肺部，这与其入肺经、可载药上行之性有关；另一方面，也涉及其他部位，如四肢、腹部、乃至全身性疾患，切不可拘于“舟车之剂”，忽略其他功能，而使临床疗效受限。 3 配伍规律 经方中与桔梗相伍的中药有27味，其中多组药对和配伍规律在后世多有应用。现对桔梗在经方中配伍的药物进行统计，见表3。  通过表3对经方中与桔梗配伍中药的统计，将对几组经方中桔梗的典型配伍药对进行分析。 3.1伍以甘草 在经方中桔梗与甘草配伍的共有6方。其中桔梗汤、薯蓣丸、排脓汤、竹叶汤、四时加减柴胡饮子中用生甘草，通脉四逆汤加桔梗方用炙甘草。《神农本草经》提出：“甘草，味甘，平。主五脏六腑寒热邪气。坚筋骨，长肌肉，倍力金创，尰。解毒。” 桔梗汤，为甘草汤加桔梗而成，《伤寒杂病论》中提到桔梗汤主“咽痛”，是少阴邪热循经上攻所致，此处桔梗利咽止痛，甘草生用清热解毒，两药相伍，可疗少阴客热咽痛重症，且桔梗主入肺经以宣肺祛痰，与生甘草相伍共奏排脓解毒之功。 另外，通脉四逆汤加减方中咽痛者“加桔梗一两”，通脉四逆汤为少阴里寒外热、阴胜格阳证所设，此处桔梗利咽止痛，甘草炙用甘温益气补中，二药同用治疗虚阳上越导致的咽痛。由此可知桔梗与甘草配伍，无论生炙，均可有止咽痛的作用，客热咽痛用生甘草，虚阳上浮咽痛用炙甘草。 后世对桔梗和甘草的配伍应用颇多，温病学家吴鞠通的《温病条辨》中所载银翘散、杏苏散、翘荷汤、清络饮加甘桔甜杏仁麦冬知母汤方中有之，《医宗金鉴》所述参苏饮、加味华盖散、百合固金汤及《四圣心源》所载桔梗元参汤等方中亦有之，可见后世对桔梗和甘草的配伍应用非常广泛，功以宣郁热、利咽喉、排痈脓。 3.2伍以贝母 见于桔梗白散和三物白散两方中。桔梗白散中桔梗和贝母配伍，桔梗祛痰排脓，贝母化痰止咳、清热散结，两药配伍祛痰之效更强，汉代时虽贝母没有川浙之分，但就今日川、浙贝母的功效差异即川贝母润肺力强，浙贝母开泄力大。笔者认为此处贝母应为今之浙贝母，主要取其散结之力，且巴豆具有峻泄之功，三药相伍，祛痰、排脓之效显著，《本草纲目》解其：“仲景治寒实结胸，用桔梗、贝母、巴豆，取其温中、消谷、破积也”。结合三物白散主疗“寒实结胸”，可知桔梗白散主要治疗寒痰阻滞于肺导致的肺痈。  另外值得注意的是，《金匮要略》中桔梗汤和桔梗白散两方组成不同，但书中所载主治证候却完全相同。笔者认为，此处应以方测证，桔梗汤中桔梗与生甘草配伍以清热解毒排脓，治疗热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓所致肺痈，两方主症实为一寒一热，虽书中所载脉证相同，临床须仔细辨证方可用药。 清代汪昂《医方集解》中的百合固金汤、汉代孙思邈《千金翼方》中的大五饮丸中均用到桔梗和贝母的配伍。 3.3伍以大腹槟榔 见于四时加减柴胡饮子一方中，原文言其“退五脏虚热”。笔者分析，大腹槟榔入胃、大肠经，李中梓《雷公炮制药性解》中谓其“主消谷逐水，宣脏利腑，攻坚行滞”，与桔梗两药相伍，大腹槟榔降气导滞，桔梗宣发肺气，肺与大肠相表里，表里上下气机通畅，则五脏虚热有排除之路径。 后世《伤寒六书》中黄龙汤主治阳明腑实之热结旁流证，方中桔梗开提肺气，与诸通腑泻下药配伍，肺气宣降有常，则大肠传导有序，大便则通。 3.4伍以枳实 桔梗和枳实、柴胡等气分药配伍，可以调畅气机。桔梗、枳实两药相伍一升一降，见于排脓散、四时加减柴胡饮子两方。其中最典型的是排脓散，配合芍药主治腹部痈脓。枳实主降，降而复升，宽胸利隔而行痰，也能利肺开胃。桔梗主升，升而复降，宣肺下气，调畅气机。二者配伍应用，临床上常用来治疗痰阻气滞、胸腹胀闷之症。 后世《外台秘要》中主痃癖气的桃仁丸、《千金翼方》中“主脾胃中冷，水谷不化，胀满”的大温脾丸等方中均用到桔梗和枳实的配伍，一升一降，调达气机之壅塞，诸症易愈。 3.5伍以白术、大枣等益气健脾药 侯氏黑散和薯蓣丸中，桔梗均与健脾益气之白术、大枣配伍，培补中气，以疗全身性虚性疾患。  《太平惠民和剂局方》所载参苓白术散益气健脾、渗湿止泻，主脾虚泄泻证。方中桔梗与人参、白术、大枣、炙甘草等大队健脾药相伍，培土生金，桔梗引药上行，可将补中焦的药气顺引入肺，补脾益肺达止泻之目的。 3.6伍以桂枝、防风等宣散之品 侯氏黑散主风邪乘虚入中经络之证，方中桂枝、细辛、防风为辛温散寒之品，伍桔梗开宣肺气，疏散外邪；薯蓣丸主治虚劳诸不足兼夹外邪之证，方中桔梗伍柴胡、桂枝、防风祛风散邪，伍杏仁、白蔹理气开郁。其中桔梗与桂枝配伍比较典型，桔梗开肺气，和脾胃之运化，解心气之郁；桂枝运中阳，通心阳，温阳化气。二药开肺气启水之上源与温阳化气行水并用，宣通与温化并施，相得益彰，使三焦均得以通利，临床用于三焦功能失调、气机塞滞诸证。 后世《宣明论方》中防风通圣散、《痘疹仁端录》中防风桔梗汤以及《医部全录》中荆防败毒散中均出现了桔梗与防风、荆芥等宣散之品的配伍。 3.7伍以当归、川芎等行血药 桔梗与当归、川芎等血分药配伍，以助机体除瘀血。侯氏黑散和薯蓣丸中可见桔梗与当归、川芎的配伍，两方均属治疗全身性疾病的方剂，其中桔梗和当归、川芎配伍，使一身血行通畅，则邪气易祛，疾病易愈。另外在薯蓣丸中，桔梗还同时与柴胡等气分药为伍，气血并调。全身气血畅达，再伍以调理脾胃之薯蓣、豆黄卷、白术等药，则“虚劳诸不足”之证可愈。 后世医家传承经方中桔梗与气血分药并用的思想，以行气活血止痛。血府逐瘀汤是清代王清任《医林改错》中诸逐瘀方中应用最广泛的一方，为活血祛瘀、行气止痛之常用方。方中桔梗与枳壳、柴胡同用，宽胸行气，理气行滞，气行则血行；与桃仁、红花、当归等活血药配伍以行血，有治疗“胸中血府血瘀之症”之功。《神农本草经》有桔梗“治胸胁痛如刀刺”之说，故“痛如刀刺”应是瘀血为患，可见，桔梗可分别与气、血分药相伍，行气活血以达到止痛之目的。  4 结语 本文通过对桔梗在经方中的用量、适应主症和配伍规律进行分析，得出以下结论。 第一，在涉及桔梗的经方中，“分”可作为衡重单位，亦可在散剂中表示药量比例关系。据此可以明确桔梗在相关经方中的具体用量。 第二，桔梗有“舟楫之剂”之说，入肺经，可载药上行。故桔梗可配伍不同中药疗身体中上部疾病，如头赤、头痛、咽痛、胸部疼痛及痈脓，且疗四肢烦重之证，另外桔梗也可用于治疗全身性虚性疾患。所以临床上运用桔梗时，不可局限于桔梗载药上行之性，应根据具体症状辨证配伍用药。 第三，经方中桔梗与甘草、贝母、大腹槟榔、枳实、白术、防风、当归等药物的典型配伍规律，在后世得到广泛应用；后世继承并发展了经方中桔梗与白术、大枣等益气健脾药，桂枝、防风等清透宣散药，及当归、川芎等活血行血药的配伍；且发展了桔梗与柴胡、当归、芍药等气血分药并用的用药思路，以通行全身气血，丰富了桔梗的临床功效。 ［基金项目］国家中医药管理局齐鲁伤寒流派传承工作室建设项目（编号：LPGZS2012-34）；山东省重点产业关键技术创新项目（编号：2016CYJS08A01-3）；山东省重点研发计划（重大关键技术）项目（编号：2016ZDJS07A12）；山东省重点研发计划（产业关键技术）项目（编号：2016CYJS08A01-4） 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第6期，完整原文见链接。 责任编辑：吴素芹 本文所用某些图片（或加工前原图）来源于网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。 |
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