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《伤寒论》中的智慧（24） 有这样一个病人，女性，53岁。有一天我是晚诊，晚上9点正要下班，这个病人来诊，告诉我她得的病有点奇怪，右胁下有一个点痛，背部的中间有一个点痛，两处的痛点大约都是小孩手掌般大，相互之间牵引疼痛，时从胁下开始，时从背部开始，但不管从哪里开始，最后都是两个点共痛，有密切的关联性。这个患者拿出好几本病例来，上面记载了她治疗用药的经过和处方，看看最初日期，治疗过程已经有一年半了，但疼痛从来没有间断过，只是时轻时重，重的时候影响睡眠，有时半夜被痛醒。问她的饮食、二便都正常，舌象也基本正常，脉象弦细。表现如此简单的一个病症为什么治疗这么长时间不愈呢？关键是没有抓住病机，为什么两个点相互牵引而痛，这两个点是什么位置？有什么关系？从这些方面入手可能就能找出病机。从经脉的循行特点来看，胁下是足少阳经所过，背部是足太阳经所过，《黄帝内经》在讲到足少阳胆经疾病的时候特别指出其突出表现是“胁痛不能转侧”，而足太阳膀胱经所病是“脊痛腰似折”，那么这两个点共痛有可能就是少阳、太阳经同病，我们称作“太少同病”。太少同病就是该病的病机，所以治疗也要太阳少阳同治。 《伤寒论》有一个方子就是用于太阳少阳同病的，这个方子叫柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤是由两个方子合在一起的，一个是小柴胡汤，一个是桂枝汤，所以叫柴胡桂枝汤。小柴胡汤可以和解少阳经，桂枝汤可以调理太阳经，合在一起太阳、少阳同治。我就使用这个方子，因桂枝汤祛太阳经邪气止痛的效果较弱，所以我加上羌活、独活入太阳经以祛邪，又“久痛入络”，就是疼痛久了，邪气所在的部位就会深达血络，必须加活血通络的药物才会灵验，于是我又加了茜草、片姜黄两味。茜草专入肝胆，善于走胁肋，通肝胆血络。片姜黄为活血止痛常用，能够横行肩背，是治疗肩背痛的良药。第一次给药7剂，服完疼痛已基本解除，又连服两周巩固，未有再发作。 太阳少阳同病由来 张仲景有没有用柴胡桂枝汤治疗胁背相引而痛呢？并没有，其太少同病的病机是通过柴胡桂枝汤原文总结出来的。《伤寒论》用柴胡桂枝汤是治疗发热恶寒、四肢关节疼痛，呕吐、胸胁胀满病症的，这个症候群是两个经的症状的组合：发热恶寒、四肢关节疼痛是风寒侵袭太阳经引起的太阳表证；呕吐、胸胁胀满是少阳病的表现。据此，就可以判断出柴胡桂枝汤所治的症候群是太阳少阳同病的，因此所有太少同病者，都适宜使用柴胡桂枝汤，张仲景不可能都一一写作条文里，必须通过这些文字记载来找出一个基本的东西，即疾病的根本，来作为柴胡桂枝汤使用的依据，其它方证也均是如此。所以，抓住“太少同病”的病机，可以使柴胡桂枝汤应用更加广泛。 刘渡舟验案 治肩背痛：刘渡舟经常用本方治疗肩背痛，像肩周炎、颈椎病等引起的肩背痛，效果很好。刘渡舟认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。因肩部属于手少阳三焦经所过，背部属于足太阳膀胱经、督脉所过，肩背相引痛，就是少阳和太阳的经气运行不利所致，仍属于太少同病。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常合用羌活胜湿汤而取效。 一中年男性病人，左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄：服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊愈。 治“肝气窜”：刘渡舟还用柴胡桂枝汤治疗其它许多疾病，如莫名其妙的全身痛、或胀，有气到处游走，所以痛、胀没有固定的位置，飘忽不定，俗称“肝气窜”。因为足少阳胆经和足太阳膀胱经是人体内两条最长的经脉，少阳胆又主疏泄气机，柴胡桂枝汤是一个“和为贵”的方子，小柴胡汤调和气机、枢机，桂枝汤调和营卫、阴阳，所以用柴胡桂枝汤调这两个大经，就可以平息全身的气窜不定。 对于肝气窜或肝气郁结者也可日常食疗，可经常喝玫瑰花茶，每次用2-3粒，冲水喝。玫瑰花有疏肝理气的作用，可治疗肝气郁结的胸胁闷胀疼痛，或周身走窜疼痛，妇女痛经、月经量少，还可以预防乳房肿瘤的发生，但月经量多的女士，经期停喝。 此外，在饮食上可有意识地选择一些具有疏肝理气作用的食品，如芹菜、萝卜、茼蒿、金针菜、丝瓜、西红柿、响螺肉、香橼、佛手、橙子、柚子等。 肝气窜身痛小妙方“僵蚕黑豆酒”：僵蚕250克，黑豆250克（炒焦），高度白酒2斤。将僵蚕、焦黑豆泡入酒中，一周后取用，每日喝酒1两。 而对于肝郁化火，肝火盛，急躁易怒者，可喝苦丁茶，只是苦丁茶寒凉，脾胃虚寒者不宜服用。 治疗肝硬化：因胆与肝相表里，肝经也过胁肋部，所以刘渡舟也用柴胡桂枝汤治疗肝硬化，加上土鳖虫、鳖甲、生牡蛎等活血通络、软坚散结的药物，效果更好。 柴胡桂枝汤应用体会 治晨起出汗：现在有一个病症比较多见，凌晨出汗，特别是一些更年期患者更为多见，我经常用柴胡桂枝汤治疗，效果肯定。因为这个时间的出汗一般不会是内热引起，大多由于营卫不和，营卫不和主选桂枝汤。但定点出汗，又不是一个单独的营卫不和，凌晨这个时分属于少阳用事，少阳枢机不利、营卫不和就表现为晨起汗出了。曾有一个47岁的女性患者，她自己称提前进入了更年期，因为月经已有三个月未潮，总是在早晨五六点出大汗，出汗后又有点怕冷，一到七点时汗就退。用柴胡桂枝汤二周汗就不出了，而且令她想不到的是月经也来潮了，并自此每月一次，量也正常。这就是抓病机的神奇之处。 治阴阳失调两手温度不一：两手温度不一样，一手热，一手凉，或手与脚温度不一样，阴阳营卫气血不和、不平衡，柴胡桂枝汤和解，疗效肯定。一男孩，左手热，右手凉，别无不适，用柴胡桂枝汤3周后症状消失。 治感冒发热不除：感冒后发热是常见症状，高烧者（超过39℃以上）可用小柴胡汤合麻黄杏仁甘草石膏汤；低中度发烧（38℃～39℃）可用小柴胡汤合桂枝汤。 治感冒后周身关节酸痛：张仲景记载了柴胡桂枝汤治疗外感四肢关节疼痛，验之临床，用于感冒后周身疼痛，疗效肯定。 治无名痛苦：有些病症的表现，令病人说不清楚，用语言表达不出来。有个女性病人，肚子里很难受，问她是胀？是痛？她说不清楚，只是反复说肚子里难受，其滋味不好形容出来，病人用“噗噗嗦嗦”来形容。后来又发展到脊背、全身也有这种感觉，病已一年多。这是气机郁滞、营卫不和的现象，用柴胡桂枝汤服一周，就解决了问题。大凡身体痛苦难以形容者，用柴胡桂枝汤都有非凡疗效。 此外，本方合孙思邈的温胆汤用于抑郁症治疗，也有相当好疗效，兹不一一例举。 《伤寒论》中的智慧（26） 主治病症 关于大柴胡汤治疗的病症，张仲景是这么说的，“呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。“呕不止”，就是用了小柴胡汤以后，仍然呕吐不止，从临床来看，这虽然是胃的症状，但其根本往往在肝胆，多是肝胆的疾病所引起，如胆囊炎、胆结石、慢性肝炎等。“心下急”，心下是胃，急是拘急、痉挛、疼痛的意思，就是肚子鼓鼓的、胀胀的、非常疼痛。经常呕吐、肚子痛，所以病人心情抑郁，烦躁不安。这个病症在今天看起来与胆囊炎、胆结石非常类似，所以，大柴胡汤用于这方面的治疗，疗效肯定。 药物组成及功效 大柴胡汤的药物组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、枳实、白芍。 大柴胡汤与小柴胡汤只错两味药，前5味药二者都具备，只是大柴胡内加重了生姜的用量，等于是小柴胡汤去掉人参、炙甘草，重用生姜，再加上枳实、白芍。 为什么要去掉人参、炙甘草呢？因为这两个药属于甘温之剂，太温、太补，由少阳枢机不利的小柴胡汤证到气郁化火的大柴胡汤证，少阳火热加重，不适宜温补药。 为什么重用生姜呢（小柴胡汤的生姜是三两、大柴胡汤的生姜是五两），是因为呕吐加重，以至于呕不止，用小柴胡汤已经解决不了呕的问题，所以重用生姜以和胃止呕。 为什么加上白芍呢，因为有明显的疼痛，白芍具有良好的缓急止痛的作用，能松弛内脏及腹部的平滑肌痉挛。 又为什么加上枳实呢？是为了破气散结，开散郁火，并能通调大便，促使郁热从下而走。 是否加大黄 与小柴胡汤相比，大柴胡汤所治的病证总为郁火较重，而病变焦点集中在少阳胆热犯胃上，严重者少阳内的胆热还可以波及到大肠，影响到大肠的传导蠕动功能，出现大便秘结，此时用小柴胡汤治疗就显得病重药轻了，故张仲景改用大柴胡汤治疗。如果波及大肠出现大便秘结，可在方中加入大黄。胃和大肠都属于阳明，少阳邪热侵犯胃肠，即为少阳、阳明同病，所以，后世认为大柴胡汤是少阳、阳明双解的和方。 但在《伤寒论》中大柴胡汤是没有大黄的，而在《金匮要略》中大柴胡汤是有大黄的，后世的许多医家都认为大柴胡汤中应该有大黄，如晋朝的王叔和、宋朝的许叔微这些研究伤寒的“大腕”，都主张加大黄。在具体使用时，是否加大黄，当视具体情况而论，我认为有大便秘结的，或郁火较重的，加上为宜。 此外，大柴胡汤也是小柴胡汤与四逆散的合方，不但治肝胆疾患，也可治五脏六腑之郁滞。 我们还可以从另外一个角度去分析这个方子，大柴胡汤内有小柴胡汤方底儿，但如果把柴胡、枳实、芍药拿在一起，就会发现原来里面还有一个四逆散。我们前面讲过，小柴胡汤是和少阳枢机不利，治胆热的；而四逆散是和厥阴枢机不利的，可以舒肝理气。那么，这两个方子合在一起使用是一个什么概念呢？就是不论是阳经、六腑的郁滞，还是阴经、五脏的郁滞，抑或是五脏六腑一起郁滞，大柴胡汤都可以使用。换句话说，我们可以这样讲，小柴胡汤是治三阳经、六腑气机郁滞的；四逆散是治三阴经、五脏气机郁滞的；那么，大柴胡汤所治范围更宽，是治六经、五脏六腑气机郁滞的。也就是不管哪里有气机郁滞，只要郁滞不解，病症较重的，就可以选用大柴胡汤治疗，因为它的解郁作用比小柴胡汤、四逆散都强。比如，现在的抑郁症，病情较重者，就可以选用大柴胡汤了。基于肝胆疾病来讲，小柴胡汤主要治疗少阳胆的疾病，四逆散主要治疗厥阴肝的疾病，而大柴胡汤为两方相合，所以可以通治肝胆的疾病。 正是因为本方通调气机的作用较强，所以加上一些软坚散结的药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲等，可以用于肝硬化、脾肿大的治疗。 大柴胡汤的退烧效果很好，可以用于肝胆病的发热，以及不明原因的发热。 大柴胡汤的通利气机，荡涤郁滞的作用，还可以使体内脂肪得以燃烧、分散，有增强脂代谢的作用，从这个意义上讲，大柴胡汤可以减肥。 链接： 胆囊炎、胆石症验方 消炎利胆茶：柴胡10克，黄芩10克，玉米须30克，蒲公英15克，茵陈30克，加水1200毫升，煎去渣，加白糖适量，代茶饮。此茶适应于湿热型胆囊炎、胆结石，厌油腻、恶心、胁痛或有身热。 胆囊炎、胆石症患者的饮食宜忌 宜食：高纤维的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。多补充维生素K，如：菠菜。 禁食：（1）限制胆固醇的摄取量：不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。（2）禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。（3）禁食脂肪含量多的高汤。（4）不食用加工食品和高糖分的食物。 烹调食物的方式：少用煎、炸，多采用煮、炖、清蒸的方式。 《伤寒论》中的智慧（27） 《伤寒论》的方剂组成一般不超过10味，超过10味只有二个，本方就是其中的一个。小柴胡汤我们已经很熟悉了，具有和解少阳枢机、调理全身气机的作用；龙骨、牡蛎、铅丹具有镇静安神的作用，经常用于治疗各种精神情志性疾病，但铅丹有毒，现在临床多不使用，可以用生铁落、珍珠母代替；茯苓则起宁心安神的作用。桂枝、大黄在这里用得精当。我们前面讲小柴胡汤具有调达气机的作用，但如果气机郁滞较甚，势必影响到血分，导致经脉不利、气血不通，这时就必须加上活血通经的药物，桂枝与大黄在本方中即起着这样的作用，而且二者分工明细，各负责一方。桂枝走表，可以温通在表之经脉气血；大黄走里，可以通泄在里之经脉气血。二者相合，通贯表里之经脉，表里经脉畅通了，就会使小柴胡汤的解郁作用、龙骨牡蛎的安神作用发挥到最大限度。 所以，柴胡加龙骨牡蛎汤的解郁、安神、镇静的作用比较好，《伤寒论》里用它来治疗胸闷、烦躁、惊恐、谵语等精神情志的病变和身体沉重、不能转侧的气机不利病症。现代临床常用本方治疗癫痫、小儿舞蹈症、失眠、抑郁、焦虑等疾病，尤其治疗癫痫，可以说是有良效之方。 癫痫病是大脑神经元的突发性异常放电所致，表现为眨眼或直视，动作不协调如吮吸、咀嚼，口角一侧抽动，甚至四肢抽搐，头昏、意识模糊、甚至昏迷不省人事，口吐白沫，或口中有异常叫声。中医认为，癫痫有遗传因素，其诱发因素多是精神情志的刺激如惊恐等，二千多年前的《黄帝内经》就曾指出：“帝曰：人生而又病癫疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”不只是惊恐因素，一个人各方面的压力过大，长期的精神情志抑郁，也是癫痫发作的诱发因素。这些精神方面的刺激，就会导致人体气血运行紊乱，痰邪内生，蒙蔽清窍，从而发为癫痫。癫痫病虽然治疗困难，但不是不能治愈。大量资料表明，只要治疗及时，方法得当，80％左右的病人能够得到完全控制和治愈，因此，癫痫并非不治之症。 一农村高中女生，学习成绩比较优秀，家长寄予厚望，临高考的一个学期，家长频频施令：只许成功，不许失败。学生自感学习压力过大，有时整宿不能睡眠，又不敢和家长交谈，怕伤了他们的心，经常有什么事情都憋在心里，但学习成绩却每况愈下，每当考试成绩公布时都非常焦急。一日，出门走一小巷口，突然面前窜过一条大狗，女生当即因惊吓昏倒在地，四肢抽动，口中流涎。自此之后，这种情况就经常发作，近来几天发作一次，经医院检查确诊为癫痫病，休学治疗。根据她的发病情况及舌象、脉象的表现，给予柴胡加龙骨牡蛎汤加祛风止痉之品，服药一个半月，癫痫不发。一年后又发作一次，仍与上方而愈。 但需要注意的是，癫痫病人经过一段时间的正规、系统的药物治疗而不再发作，一般可以减药或停药。按现代医疗标准，于停药后3年内没有发作的，即认为治愈。一般经系统治疗后多数人不再发作，但不是每个人都不再发作，据研究观察，临床治愈的患者在10年内，有15％的人又出现发作。因此，治愈的病人不可盲目乐观，要警惕以后还有发作的可能。最主要的是注意保养，防止任何诱发因素，如绝对戒烟、戒酒，防止激动或生气以及疲劳过度等。另外，尽量少看电视，少玩游戏机，少使用电脑、手机，不下棋、不打麻将等。 |
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