脊柱损伤的分型

随着社会的发展，人民生活水平的提高，社会人口的老龄化，脊柱脊髓损伤的发生呈现上升趋势。临床上对脊柱脊髓损伤的研究方兴未艾。所谓不以规矩不能成方圆，从最早的Holdsworth脊柱的二柱理论到最新的下颈椎和胸腰椎骨折AO分型，随着影像学技术的发展进步、医学知识的不断积累，脊柱损伤的分型在指导临床和科研的同时，其自身也在不断发展、更新和细化。按照解剖部位，脊柱损伤的分型可分为以下几个方面。

一、上颈椎损伤

上颈椎包含枕髁、寰椎、枢椎，由于其解剖结构特点，上颈椎损伤时常常导致严重后果，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。上颈椎由于解剖结构和损伤机制复杂，尚缺乏统一的分型。目前主要针对不同解剖节段，细化为枕骨髁骨折、寰枕关节脱位或半脱位、寰椎骨折、寰枢关节脱位、枢椎骨折等^[1]。目前常用的分型有枕骨髁骨折的Anderson-Montesano分型、寰枕关节脱位的Traynelis和Harborview分类法、寰椎骨折的Landell分型、齿状突骨折的Anderson-D'Alonzo和Grauer分型、Hangman骨折的Levine-Edwards分型等^[1]。虽然针对上颈椎的各个节段均有分类和治疗手段的研究，但仍有许多骨折的分类不明确。因此，有必要结合CT、MRI检查手段对上颈椎骨折的基础解剖、分类以及临床诊治进行深入研究。

二、下颈椎损伤

下颈椎损伤是指C₃~C₇节段的损伤，多发生于活动度较大的C₅~C₇节段，常合并脊髓损伤。1982年Allen等^[2]根据下颈椎骨折的损伤机制，将下颈椎损伤分为6类：屈曲压缩、垂直压缩、屈曲牵张、伸展压缩、伸展牵张和侧方屈曲。Magerl等^[3]于1994年基于AO分型并根据损伤形态，将脊柱骨折分为3种类型：A型为压缩型，B型为分离型，C型为旋转/平移型；并衍生出53个亚型。但这两种分类方法的临床相关性不强、分型方法过于复杂。早期的下颈椎损伤分型主要依据X线片和CT等影像学资料所反映的损伤机制和骨折形态来进行分类，未将脊柱与神经损伤结合，忽视了韧带等软组织结构的重要性。因此，其对临床治疗的指导作用有限。

从形态到功能的转变，是下颈椎分型最主要的进展。其中最有代表性的是Vaccaro等^[4]提出的下颈椎损伤分型(subaxial cervical spine injury classification, SLIC)和2017版AOSpine SLIC。SLIC评分依据3个主要特征：损伤形态学、神经状态、椎间盘韧带复合体的完整性。但是其形态学特征存在限制与非特异性。因此，2015年，Vaccaro等^[4]提出了新版AOSpine下颈椎损伤分类，包括4个部分：损伤形态、关节突关节损伤状态、神经功能状态和个案处理建议。该分型方法细化了SLIC评分欠缺的损伤形态分类，并强调了关节突关节损伤的分类，方法相对简单，便于记忆和应用。

三、胸腰椎损伤

由于解剖学特点，胸腰段骨折是脊柱外科最常见的骨折之一。尽管如此，其分型和治疗在临床上仍有较多争议。早期临床上比较常用分型包括Denis分型^[5]和AO分型^[3]，但这些分类仅仅考虑了骨性结构的损伤，而没有结合软组织及神经损伤的情况，更未能将损伤的严重程度进行量化。

鉴于以上诸多缺陷，Vaccaro等^[6,7]于2005年提出了胸腰椎损伤严重评分（thoracolumbar injury severity score, TLISS），随后改进为胸腰椎损伤分型和严重评分（thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS）。TLICS评分由骨折形态、后方韧带复合体（posterior ligamentous complex, PLC）完整性、神经功能状态等3部分评分组成，充分结合了软组织和神经损伤的情况，并进行量化。但是该分类仍然存在诸如PLC损伤的诊断准确率不高、仅能指导是否手术而不能指导手术方式等问题。McCormack等^[8]在1994年提出了载荷分享分类(load sharing classification, LSC)，指出该分类可适用于指导手术入路的选择，对于<7分的骨折可以采取后路短节段固定，但对于≥7分的严重骨折单纯行后路短节段固定，内固定失败率高，此时应行前方手术入路。因此，有学者^[9]建议将TLICS与LSC结合来指导胸腰椎损伤的临床治疗，包括是否手术以及手术入路的选择。

2017年，Schnake等^[10]在TLICS评分与AO分型的基础上，提出了新版AOSpine胸腰椎损伤分类，与下颈椎损伤的新版AO分型保持了内容的延续性，包括损伤形态、神经功能状态和个案处理建议。该分型系统综合了Magerl的AO分型和Vaccaro的TLICS评分的优势，综合考虑了骨折形态、神经功能、患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性，为指导临床实践、规范临床诊疗等提供重要参考。

四、骶骨骨折

骶骨骨折多发生于高能量暴力损伤，常常合并神经损伤。Denis等^[11]于1988年首先对骶骨骨折进行了分类，并沿用至今。Strange-Vognsen等^[12]于1991年对Roy-Camille分型^[13]进行了改良，称为改良Roy-Camille分型，该分型主要针对S₄以上的横形骨折，用于预测神经损伤风险和指导手术。Isler分型^[14]主要适用于腰骶椎失稳。但以上分型都存在各自的缺点。Denis分型仅说明了神经损伤情况，对手术缺乏指导意义；改良Roy-Camille分型只针对横形骨折，对手术指导意义有限；Isler分型仅适用于腰骶椎失稳，而对骨盆环稳定性和神经损伤情况缺乏描述。

Lehman等^[15]参照下颈椎损伤的SLIC评分和胸腰椎的TLICS评分，在2012年提出了腰骶椎损伤分型系统(the lumbosacral injury classification system, LSICS)用于指导临床。该分型综合考虑了骨折形态、韧带损伤以及神经功能，但由于提出时间较短，其效用还有待进一步证实。

五、骨质疏松骨折

随着中国社会的人口老龄化，以及中国人口平均寿命的提高，胸腰段椎体损伤患者中，骨质疏松人群的比例逐渐上升。原有的研究中并没有确立一个对胸腰段骨质疏松性骨折进行分类和损伤严重程度评估的统一标准，无法有效指导临床治疗。笔者所在团队，在回顾性研究大量病例的基础上，提出了胸腰段椎体骨质疏松性骨折的严重程度分型系统(thoracolumbar osteoporotic fracture score assessment system，TLOFSAS)^[16]。该系统总分为8分，对骨折椎体形态的改变、MRI检查、骨密度以及临床表现4个方面进行评分。T<4分，可采用保守治疗：正规抗骨质疏松、卧床和支具保护；T=4分，应首先根据患者生命体征能否耐受手术，其次患者对手术的意愿和对生活质量的要求：采用保守治疗或手术治疗（椎体成形术或椎体后凸成形术）；T>4分，建议采用手术治疗（椎体成形术-椎体后凸成形术或开放手术即钉道骨水泥强化附加伤椎骨水泥成形术）。

我国现阶段脊柱健康卫生事业呈现一定特点：不同地区的脊柱健康卫生事业的发展不平衡不充分，而人民群众对健康的需求日益增长。因此，急需建立健全、广泛、有效的分型系统、规范化诊疗操作，特别是完善适合国人的分型分类评估体系，为解决我国脊柱健康卫生事业现阶段的主要矛盾做出贡献。