急性纯红细胞白血病和Burkitt淋巴瘤／白血病区别？

2016WHO关于AML分型中取消了M6这一亚型，增加了急性纯红细胞白血病。而此亚型与Burkitt淋巴瘤／白血病，在细胞形态学特征上有相似之处，如何鉴别呢？需结合临床表现、体格检查和实验室检查综合分析。MICM才是诊断与鉴别诊断的金标准。

病例提供者：江苏省人民医院血液科 王蓉

病例整理者：江苏省泰州靖江市人民医院 张姝

审校：江苏省人民医院血液科 张建富

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专家组评析

细胞形态学专家组：张建富

一、病史回顾：
患者男，64岁，患者8天前无明显诱因下出现发热、伴畏寒、头疼、纳差，体温高达39.0℃，伴两侧腰背部不适，左侧腰部疼痛眼黄尿黄3天。上述症状，我们应想到溶血性贫血。因急性溶血性贫血，往往有腰部疼痛，发热，眼黄或皮肤黏膜黄染，酱油色尿或茶色尿。本患者仅有尿黄有点不符合！当然，溶血性贫血，不只是以上这些症状，有无溶血还要看：

1.外周血网织红是否增高？本患者不知是否有网织红计数？
2.生化检查总胆和间胆是否增高？该患者总胆、直胆和间胆均增高，显然不符合溶血指标。
3.LDH是否增高？虽该患者增高明显，但这不是溶血性贫血独有指标。LDH增高除溶血外，淋巴瘤，淋巴细胞白血病，噬血细胞综合征等也会明显增高。

患者在当地输液治疗，疗效不佳。到沭阳某大医院就诊，查外周血示白细胞总数增高，分类单核细胞比例增高，血小板减少！生化检查，明显肝损，因此，该患者后来的皮肤黏膜黄染，小便加重是肝细胞性黄疸。LDH由原来1747U/L上升至2493U/L。这样的结果说明，该患者患恶性疾病可能性在增大。同时，该患者，大便OB实验阳性，说明患者有消化道出血可能。CT检查示：脾脏肿大，左肾占位可能？但不知左肺为何切除？体重未见明显变化！

综上所述，该患者为老年男性，发热、黄疸、纳差，外周血细胞白细胞总数增高，分类单核细胞增多（当白细胞总数增高，外周机器分类淋巴细胞比例和或单核细胞比例增高时，一定要行人工分类，认真辨认是白血病细胞？或异型淋巴细胞等？一定要引起高度重视！！）。

生化检查肝损，LDH明显增高。CT脾脏肿大，脾门多发肿大淋巴结！从生化和CT结果来看，多为淋巴细胞疾病！左肾有占位，不知是否为白血病细胞浸润？还是其他肿瘤？从该患者最终诊断看，白血病细胞浸润可能性最大！

二、外周血细胞形态分析：
白细胞总数明显增高，分类，原幼细胞占86％，胞体中等大小，胞质量中等，深蓝，少数原幼细胞胞质边缘有突起、胞质中有空泡。核大，核染色质较粗，核仁1～2个，有的明显，有的不清。成熟红细胞形态大致正常。血小板散在可见。

三、骨髓细胞形态分析：
骨髓有核细胞增生明显活跃，原幼细胞比例异常增高，约占92.8％。该细胞胞体较大，胞质量中等，大部分原幼细胞胞质中有较多空泡，部分边缘有伪足。大部分深蓝色。核大，核染色质较粗，核仁与外周血基本一致。根据外周血和骨髓细胞形态，同学可能考虑是急性红系白血病，即急性存红细胞白血病，有道理，形态非常象，但同学们是否注意，如果是原红或早幼红，那伴随细胞我们肯定能看到巨大多核红及巨红细胞。甚至能看到粒系及巨核系病态造血现象，而该患者没见到以上特征。因此，急性纯红白血病的诊断有困难。

组化染色分析POX原幼细胞阴性。PAS阴性。从POX和PAS染色结果可以得出，该患者可能是急性淋巴细胞白血病，而不是急性红血病，因急性红血病患者有核红PAS基本是较强阳性。当然我们可以做Fe染色加以证实，原幼淋巴细胞铁染色阴性，如果是原早幼红铁染色可见胞质中有蓝色颗粒。

综合外周血细胞形态、骨髓细胞形态和细胞化学染色结果，该患者应诊断ALL，但同学们看，由于该患者原幼细胞胞质中有较多空泡，我们是否要考虑一下Burkitt淋巴瘤／白血病。
最终诊断：
1.ALL（Burkitt淋巴瘤／白血病可能）。
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

其实，该患者是Burkitt淋巴瘤／白血病。为何？后来的免疫分型证实的。

流式细胞诊断组王慧：
 Burkitt 淋巴瘤/白血病免疫表型特点如下：
在CD45/SSC图中，肿瘤细胞的SSC与CD45值与正常淋巴细胞相同，强表达slgM，轻链限制性、B细胞相关标志(CD19,CD20,CD22),CD10,CD38。与急性B淋巴细胞白血病的鉴别为不表达TDT和低表达CD34。与其他CD10阳性B-LPD(主要为DLBCL、FL)，需要借助其他免疫标记及形态学和细胞遗传学和分子生物学检查等。Burkitt淋巴瘤目前无单一参数能作为诊断的金标准，需依赖形态、基因和免疫分型综合诊断。 

免疫分型结论：                             

本病例异常细胞表达CD19，CD22，CD20，CD38，CD81,HLA-DR，LAMBDA，部分表达CD10，不表达CD34，TDT，建议结合临床及其他实验室检查排除Burkitt淋巴瘤。这样的免疫分型结果是说该患者不是B-ALL。至于是不是Burkitt淋巴瘤？要看细胞形态特征。

细胞遗传学诊断组郭睿：

该病例FISH结果IGH/MYC融合基因:1R1G2F(一红一绿两融合)，1R1G2F是阳性结果中最常见的信号模式，有的病人也可见1R2G2F,1R1G1F,2R1G1F等其它多种类型。该病人已做常规染色体检查，但是由于染色体检查需要时间比较长，结果还没有出来。根据FISH结果我们可以推测，染色体报告中应该能见到t(8;14)(q24;q32)染色体异常。临床常见的t(8;14)(q24;q32)染色体易位导致位于8q24上的MYC基因与14q32上的IGH基因发生并置而形成MYC-IGH融合基因。
其临床少见的变异易位如t(2;8)(p11;q24)或t(8;22)(q24;q11)分别累及2p11上的IGK和22q11上的IGL基因。

t(8;14)及其变异型常见于Burkitt淋巴瘤/白血病与成熟B细胞ALL。这些病例中其中85%为t(8;14)，而t(2;8)和t(8;22)分别占5%和10%，相对多见于青春期及年轻成人，患者中枢神经系统侵犯发生率高，常有腹部肿块，病程发展快，预后不良。所以参考细胞遗传学结果，再结合细胞形态学和流式结果，该病例考虑Burkitt淋巴瘤/白血病。

文献复习

伯基特淋巴瘤（Burkitt’s-lymphoma）最先由Dennis Burkitt于1958年报道，后来因此而得名。Burkitt淋巴瘤是一种源于滤泡生发中心细胞的高侵袭性B细胞NHL。FAB将此亚型归为ALL-L3，FAB诊断依据是根据细胞形态特征，此诊断与亚型分类不能揭示该病细胞生物学特性，不能判断疾病预后，无助于治疗药物选择。因此，ALL和LPD基本废除了FAB分型诊断标准，而采用WHO的MICM诊断分型标准。WHO将FAB关于ALL中的L3型，划归入B-LPD（B淋巴细胞增殖性疾病）中。即Burkitt淋巴瘤／白血病。本病发病率低，儿童常见，占全部NHL的3％～5％，占儿童NHL的40%。其特点是细胞呈指数增长，细胞的增殖率非常高。

一、Burkitt淋巴瘤的流行病学、分型及临床表现：

Burkitt分为三种临床类型：
1.地方性Burkitt淋巴瘤
主要分布于非洲赤道地区，是该地区儿童常见的恶性肿瘤。发病高峰年龄在4～7岁，几乎所有地方性的Burkitt淋巴瘤患者，在肿瘤细胞中可找到EB病毒。患病的儿童通常患有慢性疟疾。此型临床表现特点是，常见累及颌面骨，另外，网膜、卵巢等也是常见器官。
2.散发型Burkitt淋巴瘤，是指发生非洲以外的Burkitt淋巴瘤，主要见于欧美地区。病因可能与免疫系统损伤后的EB病毒感染扩散有关。
这一型较少累及颌面骨，多数病例表现为腹部包块，空肠和回肠是常见累及部位，其次累及肾脏、卵巢和乳腺。
3.免疫缺陷相关型，这一类型通常与HIV感染有关，或发生于移植后服用免疫抑制药物的患者。Burkitt淋巴瘤占艾滋病相关淋巴瘤的35%～40%，可以说是艾滋病的首发表现。这一类型通常累及淋巴结和骨髓。

二、Burkitt淋巴瘤免疫表型及细胞遗传学：
Burkitt淋巴瘤可能起源于早期生发中心B细胞。典型的免疫表型为CD10+，CD19+，CD20+，CD22+，bcl-6+和bcl-2+。而CD34-，TdT-。
Burkitt淋巴瘤细胞增殖率非常高，近100%，Ki-67高达95%。

Burkitt淋巴瘤的典型染色体异位是t(8;14)(q24;q32)，发生率约占80%；另外两种较常见的变异型是t(2;8)(p11;q24)和t(8;22)(q24;q11）。

参考文献《血液病学》主编：张之南，郝玉书，赵永强，王建祥。

病例提供者

   王蓉 ，女，主管技师。2006年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液科实验室工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇。主要研究方向：骨髓细胞形态。