【典型病例分析】血细胞中的空泡

广州平淡 2017-01-19

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【病史】患者，男性，51岁，主因面苍乏力1月就诊。1月前无明显诱因出现面苍乏力症状，无发热、骨关节痛，贫血貌，周身皮肤无皮疹、黄染、出血点，无茶色尿。浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，肝脾肋下未触及。

【辅助检查】血常规示Hb:81.7g/L；WBC:2.5×10⁹/L；PLT:96×10⁹/L。

【骨髓细胞形态学】增生极度活跃，G:2%， E:2% 。G:E=1:1，粒系比例明显减低，红系比例明显减低，成熟红细胞形态无明显异常。淋巴细胞比例减低，巨核细胞21个。分类不明细胞比例明显增高,占93.5%，胞体大小不一，圆形或椭圆形，胞浆量少，深蓝色，空泡多见，约88%的细胞胞浆及核上中可见空泡，空泡数约2-8个，胞浆核圆形或椭圆形，染色质细颗粒状，可见1-2个小核仁。篮状细胞易见。

形态学初步意见：ALL?Burkitt淋巴瘤？

【骨髓活检】：骨髓增生极度活跃，原始细胞弥漫单一性增生，胞体中等大，胞质少，核圆，染色质细致，核膜厚，核仁明显。

【流式细胞学】异常细胞群约占有核细胞的74.10%，表达CD38, TdT, cCD79a, CD22, cIgM,部分表达CD33, CD19, 弱表达CD10, sIgM, 不表达CD34, CD117, HLA-DR, CD13, CD123,CD7, CD20, MPO, cCD3

【染色体】R+G显带，46,XY[20]

【分子生物学】白血病40种相关基因筛查实验：包括BCR/ABL p190、TEL/AML1、MLL/AF4、E2A-PBX1、SIL/TAL1在内，均为阴性。

【临床诊断】B急性淋巴细胞白血病，非特殊型（B-ALL，NOS）。

【分析】本例骨髓涂片显示增生极度活跃，原始细胞形态均一，流式细胞学为Pre B-ALL表型，细胞遗传学和分子生物学检查排除了伴有重现性遗传学异常的B-ALL，故诊断为B-ALL，NOS。

本例突出的形态学表现为形态单一的原始淋巴细胞，胞浆及核上易见空泡，数个不等，形态学与Burkitt淋巴瘤极为相似，难以区分，需流式细胞学、病理免疫组化等确诊。

我们在细胞形态学上常常看到胞浆充满空泡的细胞，需注意鉴别。最常见的包括Burkitt淋巴瘤及ALL。这两种疾病一般来讲空泡数量较多，在胞浆中或核上均可见。

Burkitt淋巴瘤（BL）属于成熟B细胞肿瘤，是一种倍增时间特别短的高度侵袭性B细胞淋巴瘤，起源于滤泡生发中心，好发于结外或以急性白血病形式出现，发病率低，儿童常见。肿瘤由形态单一、中等大小的转化B细胞组成。没有任何单一参数（如细胞形态学、遗传学分析或免疫表型）可以成为BL诊断的金标准，联合应用这几种诊断技术是必不可少的。已知的BL分为三种临床变异型（地方型、散发型、免疫缺陷相关型），每种类型有不同的临床表现、形态学和生物学行为。

Burkitt淋巴瘤形态学：

骨髓涂片上瘤细胞胞体偏大，大小较一致;核形较规则;染色呈均匀细点状;核仁明显，一个或多个，呈小泡状;胞浆量较多，深蓝色，常含有脂质空泡。组织活检典型的BL肿瘤细胞中等大小，呈弥漫、单一的生长模式，肿瘤细胞可围绕核浸润其它没有受累的淋巴结。

胞浆空泡是BL典型的形态特点，这与脂质代谢增加有关。由于BL存在高增殖，机体脂质合成增加以满足细胞分裂过程中用于细胞膜组装及蛋白质和核酸等生物大分子合成所需的脂质，脂质代谢的增加导致细胞浆内出现明显的脂肪空泡。

淋巴瘤中，除BL外，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、介于BL和DLBCL之间不能分类的B细胞淋巴瘤也可见到空泡。此外文献报道MCL中也可见到。这可能与上述淋巴瘤侵袭性较强，具有较高的增殖率，脂质代谢增加以满足细胞膜和细胞器的生物合成有关。

FAB分型中将带有蜂窝样空泡的淋系白血病（认为是Burkitt 淋巴瘤以急性白血病发病）诊断为ALL -L3型。目前临床诊断一般按照WHO分类，ALL L1、L2、L3已不再应用。

Burkitt淋巴瘤免疫表型：

表达膜IgM和B细胞相关抗原（如CD19，CD20，CD22）CD10、BCL6、CD38、CD77和CD43。BL与B-ALL的免疫表型最大的区别在于，前者不表达原始细胞标记CD34和TdT，通常具有极高的增殖指数，Ki67通常>95%。