直肠癌

主诉：血便、伴肛门下坠感4月

性别：男                           年龄：70岁

现病史：4月前患者无明显诱因出现便血，大便不成形，伴有里急后重、下坠、肛周疼痛感，无腹痛、腹胀、尿痛、血尿、发热、黄疸等伴随症状，在我院门诊行电子肠镜回示：乙状结肠占位，乙状结肠息肉；病理活检回示：粘膜慢性炎症，局灶呈高级别上皮内瘤变，不除外癌变（距肛门缘7cm）；门诊以“乙状结肠占位”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清，精神好，饮食正常，小便正常，近期体重无明显减轻。

查体：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起，上腹部可见一约5cm手术瘢痕。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约3-4次/分。直肠指诊：未触及肿块，指套带血。

盆腔MRI：1.乙状结肠区占位，肠道周围见多发小淋巴结影，请结合病理； 2.提示前列腺增生；请结合临床。

全腹CT：

1. 乙状结肠及直肠上端占位并结肠扩张。 2.双肾多发低密度灶，考虑囊肿可能。 3.间位结肠形成。建议结合临床，必要时复查。  

术前诊断：直肠癌

拟行术式：腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon）

麻醉：插管全麻

术式：腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon）

术中发现：直肠肿瘤大小约7.0cm*5.0cm*3.0cm,质硬，呈菜花状，绕肠腔1周，侵及浆膜层外,肿瘤下缘距肛门7cm，侵犯腹膜返折及左侧膀胱，2.直肠上动脉及直肠周围可见2个肿大淋巴结，直径约0.5cm。

术后病理

病理回示：直肠中分化腺癌侵出外膜，两切端未见癌，区域内淋巴结未见癌转移（0/11）。    肿瘤分期：T4N0M0  

CSCO指南指出：

病理分期	分层	基本策略	可选策略
Ⅰ期	T1-2N0M0	观察
Ⅱ期 a b e f g h	T3N0M0伴低危因素	观察
	T3N0M0伴高危因素	氟尿嘧啶氯单药化疗或观察察    c
	T3高位或T4N0M0	联合化疗           d	氟尿嘧啶氯单药化疗或观察
Ⅲ期      g h	T4N+M0	联合化疗           d	氟尿嘧啶氯单药化疗或观察           c

注释：

a  II 期患者：高危因素，包括:T4(IIB、IIC 期)、组织学分化差(3/4 级,不包括 MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足 12 枚。低危因素指 MSI-H（微卫星高度不稳定性）或d MMR（错配修复蛋白缺失）。普危因素指既没有高危因素也没有低危因素者。 

b  根据 MOSAIC 试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症,FOLFOX 方案不适合用于无高危因素的 II 期患者辅助治疗。 

c  推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），5-FU/LV 持续静脉输注双周方案。 

d  推荐的联合化疗方案包括：XELOX（又称 Cape Ox）和 m FOLFOX6。 

e  所有 II 期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMR）检测，详细信息参见“2.3  病理学检查原则”。MMR 蛋白缺失或 MSI-H（高度微卫星不稳定）的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药 5-FU 的辅助化疗中获益。

f  辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显示增加奥沙利铂至 5-FU/LV 可以使 70 岁或以上的患者受益。 

g  术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后三周左右开始，不应迟于术后 2月。辅助化疗总疗程一共为 6 个月。 

h  除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、TAS-102 和所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。

患者T4N0M0         Ⅱc期，患者可行术前新辅助化疗。

术后辅助应用化疗方案XELOX（CapeQx）方案化疗；即奥沙利铂+卡培他滨

患者年龄70岁，建议单药氟尿嘧啶方案：口服卡培他滨（首选）