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脏腑经络与舌象形成的关系 舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中部多反映中焦脾胃的病变;舌根部多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。《伤寒指掌·察舌辨证法》:“舌尖属上脘,舌中属中脘,舌根属下脘”。临床观察:如心火上炎多出现舌尖红赤或破碎;肝胆气滞血瘀常见舌的两侧出紫色斑点或舌边青紫;脾胃运化失常,湿浊、痰饮、食滞停积中焦,多见舌中厚腻苔;久病及肾,肾精不足,可见舌根苔剥等。 望舌体 一、舌色 舌色,即舌体的颜色。一般分淡红、淡、白、红、绛、青、紫七种。 (一)淡红舌 1、舌象特征:舌体颜色淡红润泽、白中透红 2、临床意义:淡红舌为气血调和的征象,常见于正常人。 外感病初起,病情轻浅,尚未伤及气血及内脏时,舌色仍可保持正常。 舌色与肤色的形成原理相似,红为血之色,明润如帛为胃气之华。淡红舌主要反映心气充足,胃气旺盛的生理状态。 (二)淡、白舌 1、舌象特征:舌色比正常舌色浅淡,白色偏多红色偏少,称为淡色。如舌色白,全无血色,则称为枯白舌。 2、临床意义:主气血两虚、阳虚 《舌鉴辨证》指出,淡白舌是“虚寒舌之本色”虚是指气血不足,舌部血脉充盈不足;寒是指阳气不足,不能温运血液上荣于舌;阳虚则内寒,经脉收引,使舌的血行减少,故见舌淡甚至枯白。 (三)红、绛舌 1、舌象特征:舌色较正常舌色红,呈鲜红色者,称为红舌;较红舌更深的或略带暗红色者,谓之绛舌。一般认为绛舌常为红舌进一步发展所致。舌红有时只局限于舌尖、舌两边或舌边尖部。 2、临床意义:主热证 红绛舌的形成主要有三方面因素:一是邪热亢盛,气血沸涌,舌部血络充盈而舌红;二是因热入营血,耗伤营阴,血液浓缩,血热充斥于舌而舌绛;三是可因阴虚水涸,虚火上炎于舌络而舌红。所以,舌色愈红,提示热势愈甚,故绛舌比红舌的病情深重。 舌色稍红或仅见舌边尖红,多提示外感表热证初起。 舌尖红赤破碎,多为心火上炎。舌两边红赤,多为肝经热盛。舌色红绛而有苔者,多由外感热病热盛期或内伤杂病,脏腑阳热偏盛所致,属实热证;舌色红绛而少苔或无苔者,提示胃、肾阴伤,多由热病后期阴液受损,或久病阴虚火旺,属虚热证。 舌上有出血点,在外感热病多为邪热迫妄行,行将吐衄、发斑;在内伤杂病往往是内脏出血的征兆。 (四)青、紫舌 1、舌象特征:全舌呈均匀青色或紫色,或在舌色中泛现青紫色,均称为青紫舌。青紫舌还有多种表现,舌淡而泛现青紫色,则为淡青紫色;红绛舌泛现青紫色,则为紫红或绛紫舌;舌上局部出现青紫色斑点,大小不一,不高于舌面,称为“瘀斑舌”“瘀点舌”。 2、临床意义:主气血运行不畅 青紫舌形成一般见于三种情况:一是阴寒内盛,阳气不宣,气血不畅,血脉瘀滞而致,多表现为青紫舌或斑点舌;二是由于热毒炽盛,深入营血,营阴受灼,气血不畅而现绛紫舌;三是由肺失宣肃,或肝失疏泄,气机不畅,或气虚无以推动血行而致血流缓慢,舌色泛现青紫或出现瘀斑。此外尚有暴力外伤,损伤血络,血液溢出而现斑点,舌色可无明显异常。 舌色淡紫或紫暗而湿润,多见于阳虚阴盛,气血运化不畅之证。 舌色紫暗或舌上有斑点,多为瘀血内阻。 舌色青为寒凝血瘀之重证,提示阴寒内盛,阳气受遏,血行凝泣所致。 舌紫红或绛红,舌苔少而干,多见于热证,提示营血热盛。 青紫舌还可见于某些先天性心脏病或药物、食物中毒等病症。 二、舌体的形质 舌体的形质包括荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。 (一)荣、枯 1、舌象特征:舌质滋润,红活鲜明为荣舌;舌质干枯,色泽晦暗,缺少血色为枯色。 2、临床意义:舌质的荣枯,是衡量机体正气盛衰的标志之一,也是估计疾病的轻重和预后的依据。《辨舌指南》:“荣润则津足,干枯则津乏。荣者谓有神,凡舌质有光有体,不论黄、白、灰、黑,刮之里面红润,神气荣华者,诸病皆吉。若舌质无光无体,不拘有苔无苔,视之里面枯晦,神气全无者,诸病皆凶”。 (二)老嫩 1、舌象特征:舌体坚敛苍老,纹理粗糙或皱缩,舌色较暗者为老舌;舌体浮胖娇嫩,纹理细腻,舌色浅淡者为嫩舌。舌质老嫩是舌色和形质的综合表现。 2、临床意义:老和嫩是疾病虚实的标志之一。舌质坚敛苍老,多见于实证;舌质浮胖娇嫩,多见于虚证。 (三)胖瘦 1、舌象特征:舌体比正常的人大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。胖大舌常伴有舌边齿痕,则称为齿痕舌,但亦有舌体不胖大而出现齿痕,是舌质较嫩的齿痕舌。此外,尚有舌体肿大,舌色鲜红或青紫,甚则舌肿胀而不能收缩回口中,称为肿用舌。 舌体比正常舌瘦小而薄,称为瘦薄舌。 2、临床意义:胖大舌多因津液输布失常,是体内水湿停滞的表现。 舌色淡白,舌体胖大者多为气虚、阳虚;舌胖大而色红者多为里热。舌体不胖而有齿痕,舌质嫩者多属气血两虚。 舌肿胀色红绛,多见于心脾热盛,外感湿热。此外,先天性舌血管瘤患者,可见舌的局部肿胀色紫,属于血络瘀阻的局部病变,多无全身辨证意义。 瘦薄舌是舌失濡养的表现。舌体瘦薄,舌色淡白者,多见于久病气血两虚;舌体瘦薄,舌色红绛,舌干少苔或无苔,多见于阴虚火旺。 (四)点、刺 1、舌象特征:点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。 点,是蕈状乳头体积增大,数目增多,乳头内充血水肿,大者称星,小者称点。色红者称红星舌或红点舌;色白者称白星舌。 刺,是指蕈状乳头增大、高突,并形成尖锋,形如芒刺,抚之棘手,称为芒刺舌。 2、临床意义:舌生点刺提示脏腑阳热亢盛,或为血分热盛。 根据点刺所在部位,一般可以推测热在何脏,如舌尖生点刺,多为心火亢盛;舌中生点刺,多为胃肠热盛等。 观察点刺的颜色,还可以估计气血运行情况以及疾病的程度。如点刺鲜红为血热,点刺绛紫为热盛而气血壅滞。 (五)裂纹 1、舌象特征:舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟,深浅不一,多少不等,统称为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者,多属病理性变化;如沟裂中有舌苔覆盖,则多见于先天性裂纹。 2、临床意义:裂纹舌是由精血亏虚,或阴津耗损,舌体失养,舌面乳头萎缩或组织皲裂所致。是全身营养不良的一种表现。舌色浅淡而裂者,是血虚之候;舌色红绛而裂,则由热盛伤津,阴津耗损所致。《辨舌指南》:“有纹者血衰也。纹少、纹浅者衰之微;纹多、纹深者衰之甚也”。“全舌绛色,或有横直罅(xia4)纹而短小者,阴虚液涸也”。 在健康人中大约有0.5%的人在舌面上有纵、横间深沟、裂纹中有苔覆盖,且无不适症状,为先天性舌裂,必须与病理性裂纹舌作鉴别。 三、舌的动态 舌体活动灵便,伸缩自如,为正常舌态,提示气血充盛,经脉通调、脏腑健旺。常见的病理舌态有舌体痿软、强硬、震颤、歪斜、吐弄和短缩等异常变化。 (一)痿软 1、舌象特征:舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。 2、临床意义:多为伤阴或气血俱虚。 舌痿软而红绛少苔,多见于外感热病后期,邪热伤阴,或内伤久病,阴虚火旺。 舌痿软而舌色枯白无华,多见于久病气血虚衰,全身情况较差的患者。 (二)强硬 1、舌象特征:舌体失其柔和,卷伸不利,或板硬强直,不能转动。 2、临床意义:多见于热入心包;或为高热伤津;或为风痰阻络。 《千金要方》:“舌强不能言,病在脏腑”。说明舌强硬一般不是局部病变,而是关系到内脏的病变。 舌强硬而舌色红绛少津,多见于热盛之证。舌体强硬而舌苔厚腻,多见于风痰阻络。突然舌强语言蹇涩,伴有肢体麻木、眩晕者多为中风先兆。 (三)歪斜 1、舌象特征:伸舌时舌体偏向一侧,称为歪斜舌。一般舌歪在前半部明显。 2、临床意义:多由肝风夹痰,或痰瘀阻滞经络而致。 (四)颤动 1、舌象特征:舌体不自主地颤动,动摇不宁者,称为舌颤动。其轻者仅伸舌时颤动;重者不伸舌时亦抖颤难宁。 2、临床意义:舌颤动是动风的表现之一。凡气血虚衰、阴液亏损,舌失濡养而无力平稳伸展舌体;或为热极动风、肝阳化风等,都可以产生舌颤动。 舌淡白而颤动者,多见于气血两虚。舌绛紫而颤动,多见于热盛。舌红少苔而颤动,多见于阴虚。 (五)吐弄 1、舌象特征:舌伸于口外,不即回缩,称为吐舌;伸舌即回缩如蛇舐(shi4),或反复舐口唇四周,掉动不宁者,均称为弄舌。 2、临床意义:吐舌和弄舌一般都属心脾有热。病情危急时见吐舌,多为心气己绝。弄舌多为热甚动风的先兆。弄舌也可见于先天愚型患儿。 (六)短缩 1、舌象特征:舌体卷缩、紧缩,不能伸长,严重者舌不抵齿。舌短缩常与舌萎软并见。 2、临床意义:多为病情危重的征象。 舌短缩,色淡或青紫而湿润,多属寒凝筋脉,或气血虚衰。舌短缩,色红绛而干,多属热病伤津。舌短而胖大,多属风痰阻络。此外,先天性舌系带过短,亦可影响舌体伸出,称为绊舌。无辨证意义。 四、舌下络脉 舌下络脉异常及其临床意义:舌下络脉细而短,色淡红,周围小络脉不明显,舌色和舌下粘膜色偏淡者,多属气血不足。舌下络脉粗胀,或舌下络脉呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等改变,都是血瘀的征象。其形成原因可有寒、热、气滞、痰湿、阳虚等不同。需进一步结合其他症状进行分析。 舌下络脉的变化,有时会出现在舌色变化之前。因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。 望舌苔 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 一、苔质 苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落等方面的改变。 (一)薄、厚苔 1、舌象特征:透过舌苔能隐隐见到舌体的苔称为薄苔,又称见底苔;不能透过舌苔见到舌体之苔则称为厚苔,又称不见底苔。所以,“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。 2、临床意义:舌苔的厚薄变化,主要反映邪正的盛衰。 舌苔是胃气、胃阴上蒸于舌面而生成。薄苔提示胃有生发之气;厚苔是由胃气挟湿浊邪气薰蒸所致,主邪盛入里,或内有痰湿、食积。《辨舌指南》:“苔垢薄者,形气不足;苔垢厚者,病气有余”。 辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。疾病初起在表,病情轻浅,未伤胃气,舌苔亦无明显变化,可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者,多提示胃肠内有宿食,或痰浊停滞,主病位在里,病情较重。《辨舌指南》:“薄苔者,表邪初见;厚苔者,里滞己深”。舌苔由薄变厚,提示邪气渐盛,为病进;舌苔由厚渐化,舌上复生薄白新苔,提示正气胜邪,为病退的征象。 (二)润、燥苔 1、舌象特征:舌苔干湿适中,不滑不燥,称为润苔;舌面水分过多,伸舌欲滴,扪之湿而滑,称为滑苔。 舌苔干燥,扪之无津,甚则舌苔干裂,称为燥苔;苔质粗糙,称为糙苔。 2、临床意义:舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌苔的表现之一,疾病过程中见润苔,提示体内津液未伤,如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。滑苔为水湿之邪内聚的表现,主寒、主湿。如脾阳不振,寒湿内生,或痰饮恋肺等证,都可出现滑苔。 燥苔提示津液已伤。如高热、大汗、吐泻后,或过服温燥药物等,导致津液不足,舌苔失滋润而干燥。亦有因阳气为阴邪(痰饮水湿等)所阻,不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者,为津失输布的征象。 糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙,津液全无,多见于热盛伤津之重症;苔质粗糙而不干者,多为秽浊之邪盘踞中焦。 舌苔由润变燥,表示热重津伤,或津失输布;反之舌苔由燥转润,主热退津复,或饮邪始化。 故《辨舌指南》:“滋润者其常,燥涩者其变;滋润者为津液未伤,燥涩者为津液已耗”。此外,《察舌辨症新法》:“湿症舌润,热症舌燥,此理之常也。然亦有湿邪传入气分,气不化津而反燥者,热症传入血分,舌反润者”。说明润、燥、滑、糙(涩)形成的机理不是单一的。 (三)腻、腐苔 1、舌象特征:苔质颗粒细腻致密,融合成片,中间厚边周薄,紧贴于舌面,揩之不去,刮之不易脱落者,称为腻苔。舌苔腻而垢浊者,称为垢腻苔;腻苔上罩有一层白色或透明的稠厚粘液者,称为粘腻苔;腻苔湿润滑利者,称为滑腻苔;腻苔干燥少津,称为燥腻苔,以上均具有苔质细腻板滞,苔根牢着,不易脱落的特点。 苔质疏松,颗粒明显者,称为松苔,常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。 苔质颗粒较粗大而根底松浮,如豆腐渣堆铺舌面,边中皆厚,揩之可去,或成片脱落,舌底光滑者,称为腐苔。如苔上粘厚一层有如疮脓,则称脓腐苔。 舌上生糜点如饭粒,或满舌白糜形似凝乳,甚则蔓延至舌下或口腔其他部位,揩之可去,旋即复生,揩去之处舌面多光剥无苔,称之为霉苔,《辨舌指南》称之为霉腐苔。 2、临床意义:腻苔主湿浊、痰饮、食积。多由湿浊内蕴、阳气被遏所致。舌苔薄腻或腻而不板滞者,多为食积或是脾虚湿困,阻滞气机;舌苔腻而滑者,为痰浊、寒湿内阻,阳气被遏;舌苔厚腻如积粉者,多为时邪夹湿,自里而发;舌苔厚而粘腻者,是脾胃湿浊之邪上泛所致;当湿痰浊邪热化时,还可在苔色上反映出来。 松苔是湿浊之邪欲解的征象。当脾胃阳气宣通,邪浊始得疏解时,腻苔变松,厚苔化薄,新苔逐渐生长,提示正复邪化,病有转机,预后良好。 腐苔多见于胃气衰败,湿邪上泛之证。腐苔的形成,一般先为邪热有余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛,聚积于舌,但因久病胃气匮乏,不能续生新苔,已生之苔不能与胃气相通,渐渐脱离舌体,浮于舌面而成,属于无根苔。 霉苔提示气阴两虚,湿热秽浊之邪泛滥,多见于重危病人或营养不良的小儿。 (四)剥苔、类剥苔 1、舌象特征:舌苔全部或部分剥落,剥落处舌面光滑无苔者,称为剥苔。根据舌苔剥落的部位和范围大小不同,临床又分为以下几种: 舌前部苔剥落者,称前剥苔;舌中苔剥落者,称中剥苔;舌根部苔剥者,称根剥苔;舌苔多处剥落,舌面仅斑驳片存少量舌苔者,称花剥苔;舌苔剥落殆尽,舌面光滑如镜者,称为镜面舌,是剥苔最严重的一种。 舌苔剥落处,舌面不光滑,仍有新生苔质颗粒或乳头可见者,称类剥苔。舌苔大片剥落,边缘突起,界限清楚,剥落部位时时转移,称为地图舌。 2、临床意义:一般主胃气匮乏,胃阴枯涸或气血两虚,亦是全身虚弱的一种征象。 舌红苔剥多为阴虚;舌淡苔剥或类剥苔多为血虚,或气血两虚;镜面舌多见于重病阶段,镜面舌色红者,为胃阴干涸,胃无生发之气;舌色(白光)白如镜,毫无血色者,主营血大亏,阳气将脱,病危难治。 舌苔部分剥落,未剥落处仍有腻苔或滑苔者,多为正气已虚、湿浊之邪未化,病情较为复杂。剥苔的范围大小,往往与气阴或气血亏损的程度有关,剥苔部位有时与舌面脏腑分部相应。观察舌苔有无、消长及剥落变化,不仅能测知胃气、胃阴的存亡,亦可反映邪正盛衰,判断疾病的预后。如舌苔从全到剥,是正气渐衰的表现;舌苔剥落后,复生薄白之苔,乃邪去正胜,胃气渐复的佳兆。 辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔,其部位常在舌面中 央人字沟之前,呈菱形,多因先天发育不良所致。 二、苔色 苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类,临床上可单独出现,也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色、舌的形质变化结合起来,作具体的分析。 (一)白苔 1、舌象特征:白苔有薄厚之分。舌上薄薄分布一层白色舌苔,透过舌苔可以看到舌体者,是薄白苔;苔色呈乳白色或粉白色,舌边尖稍薄,中根部较厚,舌体被舌苔遮盖而不被透出者,是厚白苔。白苔是最常见的苔色,其它各色舌苔均可由白苔转化而成。 2、临床意义:主表证、寒证。薄白苔亦为正常舌苔的表现之一。但白苔的临床意义,还不局限于表证和寒证,《舌鉴辨证》:“白舌(苔)为寒,表者有之,而虚者、热者、实者也有之”。故观察时应结合舌质、苔质等变化作具体分析。 舌苔薄白而润,可为正常舌象,或为表证初起,或是里证病轻,或是阳虚内寒。薄白而干,常见于风热表证。薄白而滑,多为外感寒湿,或脾阳不振,水湿内停。 白厚腻苔多为湿浊内困,或为痰饮内停,亦可见于食积。白厚腻干苔多为湿浊中阻,津气不得宣化之象。苔白如积粉,扪之不燥者,称为积粉苔,常见于外感温热病,秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂,扪之粗糙,提示燥热伤津。 (二)黄苔 1、舌象特征:黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。淡黄色又称微黄苔,是在薄白苔上出现均匀的浅黄色,多由薄白苔转化而来;深黄苔又称正黄苔,苔色黄而略深厚;焦黄苔又称老黄苔,是正黄色中夹有灰褐色苔。黄苔多分布于舌中,亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。 2、临床意义:黄苔主热证、里证。舌苔由白转黄,提示邪已化热入里,苔色愈黄,邪热愈甚。淡黄色为热轻,深黄色为热重,焦黄色为热极。 薄黄苔示邪热未甚,多见于风热表证,或风寒化热入里。黄白相兼苔,是外感表证处于化热入里、表里相兼阶段的表现。《伤寒指掌》:“但看舌苔带一分白,病亦带一分表,必纯黄无白,邪方离表入里”。 苔黄而质腻者,称黄腻苔,主湿热蕴结、痰饮化热,或食积热腐等证。黄而粘腻苔为痰涎或湿浊与邪热胶结之象。 苔黄而干燥,甚至干而硬,颗粒粗松,望之如砂石,扪之糙手者,称黄糙苔;苔黄而干涩,中有裂纹如花瓣形,称黄瓣苔;苔焦黄,黄黑相兼,如烧焦的锅巴。均主邪热伤津,燥结腑实之证。 苔淡黄而润滑多津者,称黄滑苔,多为阳虚寒湿之体,痰饮聚久化热;或是气血亏虚者,感受湿热之邪。 (三)灰黑苔 1、舌象特征:灰苔与黑苔同类,灰苔即浅黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。 2、临床意义:多见于热极伤阴;阳虚阴甚或肾阴亏损,痰湿久郁等证。一般说黑苔多在疾病持续一定时日,发展至相当程度后才出现,所以灰黑苔主里热或里寒的重证。苔色深浅与疾病程度相应。 白腻灰黑苔为白腻苔日久不化,先在舌中,根部出现灰黑色。舌面湿润,舌质淡白胖嫩者,多为阳虚寒湿、痰饮内停。 黄腻灰黑苔多为湿热内蕴,日久不化所致。 苔焦黑干燥,舌质干裂起刺者,不论病起外感或内伤,均为热极津枯之证。 苔黄赤兼黑者名霉酱苔,常由胃肠先有宿食湿浊,积久化热,薰蒸秽浊上泛舌面而成,也可见于血瘀气滞或湿热夹痰的病证。
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