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前两期我们分别学习了温胆汤、半夏泻心汤加味治疗乙肝并黄疸医案，并且在文中强调了何时应用茵陈蒿汤治疗黄疸，今天我们学习的这则医案就是典型的茵陈蒿汤证。 此患者是我早年在某医院工作期间治疗的病人。 ■ 徐某，男，25岁，患乙肝小三阳2年。门诊以黄疸收入住院，住院检查结果：乙肝小三阳，谷丙转氨酶升高达1500多。 ■ 症状：疲倦乏力明显，恶心，恶油腻，右胁及后背胀痛不适；时有口干口苦；小便黄、短少不利；大便溏而不畅，量少，粘臭。 ■ 巩膜发黄，面黄染。 ■ 查体：右胁肋叩痛，余可。 ■ 舌红，苔黄腻偏厚。 ■ 两脉弦滑缓。 ■ 诱因：患者当年曾于整个夏季露宿于楼顶，感受露湿之邪，故夏季一直腹泻稀溏便，至立秋之后开始出现疲倦乏力不适，故而就诊。 辨证分析 1、乙肝病毒，本属蕴郁肝络的湿毒之邪，复加感受夏季露湿之邪，里外合湿，湿毒郁阻肝胆，导致肝细胞破坏，胆汁排泄不利，渗透入血，故发为黄疸、胁肋后背肝胆经处胀痛，右胁叩痛，脉弦； 2、脾为湿土之脏，湿浊之邪，最易困阻中焦。湿浊困脾，故疲倦乏力，舌苔厚腻，面黄，便溏粘；湿浊中阻，气机不畅，胆胃大肠不降，故大便溏粘不畅，小便不利；胆郁犯胃，故厌油腻，恶心； 3、湿浊蕴郁化热，故口干苦，舌红苔黄，大便臭，小便黄，脉滑。 总之，湿毒蕴郁化热，湿热中阻，胆府与阳明不降。 治宜疏肝利胆，清降中焦湿热瘀堵。 拟方：茵陈蒿汤出入 绵茵陈30g 生大黄10g（后下） 炒栀子10g 藿香10g 丹参15g 七付日一付，水煎服，分三次饭后服。 二诊：服药后当天即觉大便通利，排出大量臭秽粘腻的粪便。胁肋随之顿感轻快，小便转畅，尿量增多。 七付之后，大便基本转为正常，小便稍黄少。舌转淡红苔薄腻，食欲好转。复查肝功能：谷丙转氨酶下降至500左右，面部黄染大退，巩膜仍有黄染。 鉴于湿热已退，余湿未尽。 拟方茵陈五苓散，利湿退黄。 茵陈20g 桂枝3g 茯苓6g 苍术6g 泽泻10g 猪苓6g 丹参10g 7付日一付，水煎服，分三次饭后服。 三诊：转氨酶减少至220，继续守上方一周。 四诊：转氨酶降至20，各症消除，面部、巩膜黄染退尽。舌淡红，苔薄白稍腻，脉稍弦缓。湿热退尽，慎防死灰复燃。 拟健脾祛湿，养肝疏肝为法。 拟方归芍四君子汤出入 当归10g 白芍10g 郁金10g 丹参10g 茵陈10g白术10g 党参10g 薏米15g 炙甘草3g 茯苓10g 14付水煎服，日三次，巩固。 |
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