从左股静脉穿刺置管术，浅谈Cockett综合征对血管通路的影响

近期，我们工作室陆续接到许多同行打来电话，咨询左股静脉穿刺置管术中的一些问题和困惑。因此，本文就左股静脉穿刺置管术谈谈Cockett综合征对下肢血管通路的影响。

左侧股静脉穿刺置管术时存在以下问题：

1.因为在左侧进行深静脉穿刺操作，大部分医生因为“右利手”的原因，会不习惯，在操作上会比较别扭，可能会有相关的并发症发生。

2.从解剖学上来说，左侧髂窝与右侧髂窝相比较，左侧髂窝有乙状结肠系膜遮盖，左侧髂总血管和髂内血管的位置较深。因此，左侧髂总血管与股静脉的平面之间存在一定的角度，从左侧股静脉穿刺置入导丝及扩张管等操作会有阻力。

3.从解剖学上来看，腹股沟区血管解剖复杂，置入导丝可能会进到小血管内，导致导丝进入困难。

4.本篇文章的重点内容——髂静脉受压综合征（Cockett综合征）。

髂静脉受压综合征是指髂静脉被从其前面跨过的髂动脉压迫，导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，进而引起髂静脉血流受阻，下肢和盆腔静脉回流障碍，产生一系列临床症状的综合征。

此综合征最早是由May-Thurner首先描述了本征的解剖学异常，随之称本病为May-Thurner综合征。1965年，Cockett与Thomas详细描述了髂静脉压迫的病理基础及临床表现，并命名为髂静脉压迫综合征，因此，有人将此综合征称为Cockett综合征。关于Cockett综合征，根据解剖学的分类，主要是从三个方面来进行分类的。

第一种分类方法是宏观角度上的分类，它根据动脉压迫静脉的方式可以分为6种类型。

最常见的髂静脉受压是左髂总静脉被右髂总动脉压迫，约占80%以上，为第Ⅰ型。

从左髂总静脉的解剖学上来看，它的前方是右髂总动脉，后方则受到脊柱向前的推挤作用，因此处于前压后挤的解剖状态，这是左髂总静脉病变的解剖学基础。

那么，左髂总静脉受压的比例有多少呢？根据我国解剖学家张为龙的调查，左髂总静脉受压的比例为85.7%，受压处出现粘连结构者占比为27.5%。

第二种分类方法是按照左髂总静脉受压处粘连结构的形态学可以分为4型：

①外侧壁轻微粘连型（3.75%±2.12%），位于左髂总静脉注入下腔静脉口处，粘连范围很小，长、宽均不足1mm，估计对血液回流无影响；

②纵膈型（11.25%±3.53%），纵膈偏内侧或外侧，将左髂总静脉入口处分为2个腔，对血流通畅似乎无影响；

③横隔型（6.25%±2.71%），紧贴静脉的内侧壁，大小不一，大者可能对下肢静脉回流有影响。

④中央盘状带，为一圆形、椭圆形或三角形的粘连带，位于管腔中央，大型者无疑可以起到阻碍和改变血流方向的作用。

第三种分类方法是按照左髂总静脉腔内存在的异常结构进行分类，可以分为5种：

①嵴状：双髂总静脉连接点处存在细小三角形组织，矢状垂直突入腔内。

②瓣状：存在髂总静脉侧缘的类似燕窝的结构。

③粘连状：一定长度和宽度的静脉前后壁互相融合。

④桥状：存在长条状结构，将管腔分为多个不同口径的通道

⑤束带状：存在隔膜样结构使官腔形成类似筛状的多孔状改变。

（备注:关于第二种分类方法和第三类分类方法是我们在不同的书籍上看到的，有一些交叉，特此说明。）

Levent Oguzkurt通过对下肢深静脉血栓形成的患者进行髂静脉处CT扫描，发现合并有髂静脉狭窄的占总病例数的74%，且狭窄程度≥70%者占68%，＜70%者占32%。相关报道收治的接受取栓手术的192利患者中，术中均通过造影证实存在髂静脉狭窄，且狭窄程度均在50%以上。

也许您会问：既然左髂总静脉的解剖学分类这么多，Cockett综合征的发病率这么高，为什么许多患者没有出现临床症状呢？

因为，当患者合并有左髂总静脉综合征时，侧枝循环会建立。侧枝循环的建立主要有耐于盆腔内丰富的侧枝吻合，血流可以经髂内静脉-骶前静脉丛和女性器官静脉丛-对侧髂内静脉、腰升静脉-骶正中静脉和骶外侧静脉-腹、胸腔静脉和奇静脉，盆腔静脉-椎静脉系间吻合，这些静脉间吻合对于减缓该综合征血流动力学变化会起到重要的作用。

左髂总静脉闭塞后侧枝循环造影

好了，我们在前面讲了这么多枯燥的解剖学知识。下面谈谈对血液透析血管通路的影响：

（1）我们常用的右股静脉置管术，因为右髂总静脉短而直，行走于动脉后方，也同样受到右髂动脉的压迫。会有狭窄可能，当右股静脉置管困难时，不可暴力操作。

（2）当腹主动脉存在解剖学异常，如分叉位置高，其分支的右髂动脉则对其下方的下腔静脉末端或分叉部造成压迫，从而导致下腔静脉末端的狭窄。在进行右股静脉或左股静脉置入长期导管时，可能会有置入困难，此时，也不可暴力操作。

下腔静脉狭窄患者行PTA后置入72cm（总长度）

Palindrome带隧道带涤纶套导管

（3）在进行左股静脉置入无隧道无涤纶套导管或带隧道带涤纶套导管时，如果置入导丝或者置入扩张管及导管有困难时，需要考虑到上面提到的几种解剖学异常可能，不可暴力操作。

左股静脉临时导管异位

（4）近些年，一些患者因为种种原因，不得不进行下肢血管通路，比如下肢自体动静脉内瘘或者下肢人工血管内瘘。建议慎重完善相关检查后再决定血管通路方案。

左下肢自体内瘘术后短期内肢体肿胀

（5）当下肢的动静脉通路出现血栓时，需要考虑到有无下肢静脉回路如髂总静脉、下腔静脉基础病变的可能，再来制定合理的血管通路急救方案。

右下肢AVG患者右髂总静脉狭窄

（6）当下肢的股静脉留置导管术后出现同侧肢体出现肢体肿胀时，除了诊断深静脉血栓外，需要考虑有无下肢中心静脉基础病变。尤其是左侧下肢深静脉血栓。根据李晓强的报道：自2001年1月至2009年3月共收治超过450例下肢深静脉血栓形成患者，发生在左下肢约占75%。其中接受取栓手术治疗的192例患者中，术中均证实存在髂静脉狭窄。因此，髂静脉受压狭窄，是静脉血栓形成好发于左下肢的最重要因素。

左下肢自体内瘘患者左下肢静脉造影

（7）当患者需要进行下肢静脉通路手术操作，尤其是左下肢静脉手术操作建立血管通路时，需要充分与患者及家属沟通病情，讲解后续可能发生的相关并发症。

最后再讲一点，前面讲了左髂总静脉压迫综合征的诸多问题，难道左髂总静脉就一无是处了吗？

其实，左髂总静脉的分支左髂外静脉与右髂外静脉相比，还是有优点的。因为，髂外静脉瓣膜的出现率为68.4%±5.33%，其中双侧出现者占21.05%±4.63%，单独出现于左侧者占11.84%±3.71%，出现于右侧者占36.35%±5.48%。也就是说，与右侧相比，在左侧股静脉置管，因为瓣膜因素导致导丝进入困难的影响较小。

以上就是我们的一些观点，欢迎各位批评指正。

参考文献

1.辛世杰,张健.静脉学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2018.

2.庞刚，张为龙.人体血管与血管吻合临床解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2010