年轻女子突发喘憋，这个治疗方案不妨一试！

沙库巴曲缬沙坦钠片可作为HFrEF的基础治疗的优选方案。

点评专家

孙健教授

孙健教授，吉林大学白求恩第一医院心内科主任医师，中国医师协会第二届心力衰竭专业委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会指南与共识工作委员会委员，中华医学会心血管病学分会第十届委员会心力衰竭学组委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会第三届委员会委员，中国医师协会吉林省心血管病分会副主任委员，吉林省心电学会副理事长，中华医学会吉林省心血管病分会常务委员，吉林省康复医学会第一届心血管病专业委员会副主任委员，吉林大学白求恩第一医院伦理委员会副主任委员。

经过多项研究结果证实，在慢性心力衰竭（心衰）患者中，诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，可进一步改善心衰症状、降低心血管事件的发生率与死亡率。

此外，国内外心衰指南也先后将ARNI纳入射血分数降低型心衰（HFrEF）的I类推荐药物。由此可以毫不谦虚地说，沙库巴曲缬沙坦钠片开启了心衰药物治疗的新篇章。但是，对于急性失代偿性心衰患者的应用，业界始终在探索沙库巴曲缬沙坦钠片的有效性。

可喜的是，PIONEER-HF试验结果给出了肯定的答案。该研究共纳入881例急性失代偿性心衰住院患者，入组患者被随机分配到沙库巴曲缬沙坦钠片组或依那普利组。结果显示，在急性失代偿性心衰患者中，沙库巴曲缬沙坦钠片降低NT-proBNP浓度的效果优于依那普利，在8周时严重临床事件的次要复合终点（死亡、心衰再入院、左心室辅助装置植入或列入移植名单）方面，沙库巴曲缬沙坦钠片同样优于依那普利。

PIONEER-HF和PARADIGM-HF两项研究结果提示，沙库巴曲缬沙坦钠片可作为HFrEF的基础治疗的优选方案，在急性失代偿心衰患者中开始并长期使用。接下来的临床病例亦是一个有效的验证。

年轻女子突发喘憋，这个病例给你启发

病例

（本病例由中日友好医院韩治伟医师提供）

■ 病例介绍

• 现病史：

患者女，32岁。拟“间断喘憋3周，加重1周”收治入院。

3周前患者步行5分钟后出现喘憋，考虑“哮喘发作”，自用“沙美特罗氟替卡松”、“茶碱缓释片”、“头孢”“阿奇霉素”后无明显改善。

1周前患者夜间平卧喘憋加重，端坐位后好转。

4天前咳嗽、咳黄痰，就诊于我院急诊，血压164-204/120-148 mmHg，心率114-136 次/分，体温36.4-36.9℃。否认发病前感冒、咳嗽，曾因观看比赛情绪激动。

• 既往史：

支气管哮喘：2005年反复出现阵发性呼吸困难，伴咳嗽，不能平卧，夜间加剧，曾诊为“支气管哮喘”，长期使用沙美特罗氟替卡松吸入（qd或qod），近10年无呼吸困难发作。

心肌炎：2007年8月主因“周身酸痛3周，咳嗽5天”查心电图示II、III、aVF，V4-6 T波倒置，心肌肌钙蛋白（cTnI） 0.41 ng/ml，诊为“心肌炎”，给予“维生素C、黄芪注射液、辅酶Q10”等治疗20天后好转。

高血压：患者3年前曾体检发现血压升高，收缩压曾测160-170mmHg，未予以规律治疗。

• 体格检查：

身高162 cm，体重90 kg（入院），体质指数（BMI） 34.29 kg/m²。体温 37.2 ℃，心率 125次/分，呼吸 22 次/分，血压 150/79 mmHg。呼吸规整，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界扩大，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余查体无特殊。

• 辅助检查：

心梗四项：氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 3188 pg/ml。

胸部CT：肺水肿，右侧少许胸腔积液，全心增大。

超声心动图示左房（LA） 41mm，左室（LV） 56mm，室间隔（IVS） 10mm，左室后壁（LVPW） 8mm，左室射血分数（LVEF） 32%（M超），超声提示左室壁运动普遍减低，左室收缩功能、舒张功能减低（III级），左心扩大，二尖瓣反流（轻度），肺动脉收缩压53mmHg 。

血生化：血尿酸716μmol/L，总胆固醇7.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.71mmol/L。

图1：患者入院心电图检查结果

图2：患者入院胸部CT检查

■ 初步诊断

心力衰竭[左心扩大，窦性心动过速，心功能IV级（NYHA分级）]；肺部感染；高血压病3级（极高危）；高脂血症；高尿酸血症；支气管哮喘。

■ 诊疗经过

1.控制症状

表1：控制心衰用药方案

2.明确病因

高血压病因检查：甲状腺功能、肾、肾动脉、肾上腺、皮质醇节律、RAAS系统。

心衰病因检查：超声心动图检查、冠脉造影检查、心肌活检+右心导管检查、基因检测。

相应检查结果——

• 超声心动图：

LA 45mm，LV 57mm，IVS 9mm，LVPW 9mm，Simpson法射血分数37%、

超声所见下腔静脉不宽，吸气塌陷率＞50%，各室壁厚度正常，左室壁运动普遍减低。

二尖瓣口舒张期血流频谱呈单峰，E/e’23.5。

表2：右心导管检查结果

• 心肌活检：

肉眼所见：心内膜心肌活检组织4块，大小0.1×0.1×0.1cm³。

镜下所见：送检心肌组织4块，心肌细胞组织轻度肥大、空泡变性，间质纤维组织轻度增生，未见心肌炎改变。

病理结论：（右室间隔心内膜心肌活检）心肌细胞肥大、变性，未见心肌炎组织学改变。

• 动态血压（用药情况下）：

24小时平均收缩压130 mmHg，平均舒张压78 mmHg；

最高收缩压、舒张压158/104 mmHg，发生在05:10；

收缩压负荷增高，＞正常范围的比例31.4%（晚上62.5%）；

舒张压负荷增高，＞正常范围的比例22.9%（晚上50.0%）；

反勺型曲线。

• 肾、肾动脉、肾上腺：

双肾大小形态正常，结构清晰；

双肾动脉血流未见明显高速血流信号；

双肾上腺CT平扫未见明显异常。

• 感染相关指标：

术前检查系列未见异常，呼吸道病原体筛查阴性，柯萨奇病毒抗体阴性，EB病毒抗体 IgG（+），抗链球菌溶血素O阴性，降钙素原（PCT）0.16 ng/ml。

• 风湿、代谢相关指标：

免疫球蛋白、补体、RF阴性；

血管炎抗体谱、抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱阴性；

甲功总T30.563 ng/ml ↓，其余指标未见明显异常；

糖化血红蛋白7.9%。

表3：出入量

■ 治疗效果

患者症状明显改善，日常活动无不适。血压120/70 mmHg左右，静息心率70次/分，血脂、BNP等指标明显改善，肺动脉压力降至正常。射血分数：32%（11月18日）→37%（11月25日）。

表4：应用初始治疗方案指标前后变化

■ 出院前用药方案

表5：调整用药方案（考虑患者心衰症状明显改善，且血压可耐受，故调整沙库巴曲缬沙坦钠片至100mg bid，为求患者更大获益）

■ 出院诊断

射血分数减低型心力衰竭（HFrEF），扩张性心肌病，心功能II级（NYHA分级），肺部感染，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症，支气管哮喘。

■ 专家点评

经过对病案的仔细分析后，孙健教授就以下几个方面做出点评：

1.病例特点：年轻女性病史较短，喘憋仅三周。既往史及家族史采集比较全面，有情绪激动的病史。血压高、BMI超标。双肺湿罗音，心脏扩大。

2.辅助检查：NT-proBNP 3188pg/ml，心脏超声：左房左室增大，EF32%，但“左室收缩功能、舒张功能减低（III级）”的描述不准确，因为舒张功能目前尚无公认分级。血尿酸716 μmol/L，总胆固醇7.01 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.71 mmol/L。

3.诊断：该病例尤为突出的特点就是，为鉴别诊断做了必要的临床检查。包括冠脉造影除外冠心病。左室造影可除外应激性心肌病，以及高血压病因的一系列检查。右心导管检查证实为左心相关的肺动脉高压，还有心肌活检。

但在临床诊断中支气管哮喘，没有肺功能检测支气管气道反应性增高的临床证据。同时在诊断中缺乏心力衰竭病因的诊断。总体来说该病人尽管年轻，但还是符合心肌病的表现，因此，辅助检查中心肌核磁检查尤为必要。

4.治疗方案规范：除应用改善症状的药物外，还用了改善预后的药物，并注重了出入量的管理。尤其是沙库巴曲缬沙坦钠片早期应用于急性失代偿心衰，已被PIONEER研究证实。尽管没写入现有的指南，但该病人的临床预后证实了早期应用病人获益的先进理念。病例最后尽管有随访记录，但缺少客观的临床数据指标，建议随访和补充。